糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎患者的急診治療體會

摘要：目的 對比分析單純性酮癥酸中毒（DKA）和DKA合并急性胰腺炎患者的急診搶救。方法 收集我院5年內收治的49例糖尿病患者分為，單純DKA組（A組）和合并急性胰腺炎組（B組），觀察治療后控制血糖所需時間、胰島素用量、糖尿病酮癥酸中毒消失所需時間及胰島素用量等指標間進行對照分析。結果 DKA合并急性胰腺患者中控制血糖時間、胰島素用量、DKA癥狀消失時間均高于單純DKA患者。結論 DKA發作時急性胰腺炎容易漏診無誤診，常規B超或CT檢查提高急性胰腺炎的診斷率，早期大劑量胰島素滴注有利于控制血糖，晚期微量泵胰島素用藥有利于血糖的控制穩定。

關鍵詞：糖尿病；酮癥酸中毒；微量泵；靜脈滴注

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發癥，也是內科常見急癥之一，臨床中大多不難診斷，但是隨著糖尿病發病率的上升，臨床上以口干、多飲、多尿加重、脫水嚴重外，常伴有上腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀為主[1]。若合并急性胰腺炎發作時癥狀重疊、病情加重，加大診療難度[2]，現將我科近5年內收治的49例糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2007年2月～2013年12月急診科收治的KDA患者49例，其中，女性28例，男性21例，年齡4～71歲，平均年齡39.3歲，其中5～17歲患者占43%（21/49），51～64歲患者占35%（17/49）。合并胰腺炎患者19例。

1.2臨床表現 上腹痛49例（100%），惡心、嘔吐42例（85.7%），發熱15例（31%），腹脹21例（43%），腹水2例（4%）。B超示膽囊結石7例（14.3%）；脂肪肝9例（18.4%）；CT掃描示胰腺增大34例（87%）。

1.3方法

1.3.1胰島素給藥 49例患者確診DKA后，立即開通2條經脈輸液通道，祛除誘因及糾正電解質紊亂、酸堿平衡等治療的基礎上給予小劑量胰島素治療，所有患者均接受靜脈胰島素滴注。根據血糖情況逐漸改為胰島素泵微量給藥。初始給予患者諾和銳0.3IU/kg的首次負荷量，通過皮下置入的胰島素泵持續泵入微量胰島素，繼而給予0.3IU/（kg·h）皮下注射，每1h監測血糖，及時調整胰島素泵的注射量，能進食或鼻飼者餐前追加胰島素量，監測餐后2h血糖，至尿酮體轉陰后，可過渡到平時治療。

1.3.2補液方案 一個靜脈通道按患者原體重的10%計算總液量，再減去入胰島素用量后補入液體，根據心肺功能及脫水程度按先快后慢速度輸入，最初2h內1000～2000ml，以便能較快補充血容量，改善周圍循環和腎功，以后根據血壓、心率、每小時尿量等觀察因素來調整輸液量及速度，24h共補液3000～4000ml。

1.3.3補鉀 血鉀大于正常值不補鉀，定期復查，4～5.5mmol/L時，每升輸液中加入20mmol氯化鉀溶液，3～4mmol/L時每升輸液中加入40mmol氯化鉀溶液，血鉀<3mmol/L時，每小時補鉀10～20mmol至血鉀>3mmol/L，然后每升輸液中加入40ml氯化鉀溶液。

1.4觀察指標 入院患者治療方案大致相同，根據是否合并有胰腺炎病史分為20例A組（無合并胰腺炎）和19例B組（合并胰腺炎），觀察兩組患者控制血糖時間、胰島素用量、DKA癥狀消失時間、DKA糾正胰島素量等項目。

1.5統計學方法 兩組患者治療后觀察指標用SPSS16.0統計軟件進行統計，數據用均數±標準差（x±s）表示，P<0.05為差異有統計意義。

2結果

規范治療后所有患者癥狀明顯緩解，體征消失，逐漸恢復治愈，早期用靜脈雙通道快速滴注胰島素給藥組患者短時間內達到降血壓的效果，微量泵給藥組血糖波動較小，見表1。

3討論

糖尿病痛癥酸中毒是急診科常見病，胰島素缺乏是DKA發生的基礎，胰島素缺乏伴隨胰高血糖素的升高，葡萄糖對胰高糖素的抑制能力喪失，外周組織利用葡萄糖障礙等因素加劇了血糖升高水平，并使肝臟的酮體生成旺盛，出現酮癥酸中毒[3]。DKA部分患者合并急性胰腺炎，兩者之間的作用機制[4-6]：①DKA時胰島素減少，機體脂肪代謝加速，引起高脂血癥，游離脂肪酸和卵磷脂在胰腺腺泡附近堆積，胰酶和磷脂酶對其進行消化分解，導致胰腺組織化學性損傷；②DKA發作時表現為惡心、嘔吐，導致十二指腸腔內壓力升高，括約肌松弛，十二指腸液返流入胰腺引起炎癥；③長期高血糖可致微血管粥樣硬化，管腔狹窄，胰腺組織血液及微循環灌注量減少，而DKA時上述癥狀加重、胰液黏滯，阻塞胰管，損傷胰腺。DKA與AP同為內科急癥，臨床癥狀也有重疊，極易引起誤診，早期明確診斷和及時有效治療是搶救成功的關鍵。DKA的死亡原因主要與診斷不及時、治療不當和并發癥有關。本組研究中DKA合并急性胰腺炎發生率占38.7%，所有患者診斷及時，治療方案規范，總的療效滿意，對DKA治療中，早期及時的糾正酸堿平衡、補液、控制血糖等治療原則非常重要。

DKA患者合并急性胰腺炎時兩種疾病癥狀疊加，導致了誤診、漏診可能[7，8]，建議常規做腹部B超或CT來明確是否合并有急性胰腺炎，幫助早期診斷，指導后期治療方案，本組分析中合并急性胰腺炎患者所需的血糖控制時間、胰島素用了、酮癥癥狀消失所需的時間均多余單獨DKA患者，但DKA癥狀消失所需的胰島素量無明顯差異，原因考慮為，急診科早期較大胰島素量來控制血糖、患者血糖接近于穩定值后改為微量泵。討論組患者中Ⅰ型糖尿病患者占較多的比例，Ⅱ型糖尿病患者多數年老、合并急性胰腺炎時，兩組患者之間胰腺功能基本相同[9]。

綜述所述，早期診斷DKA及早期糾正血糖、酸堿平衡是治療的基礎，胰腺炎癥狀不典型者通過CT或B超檢查可以提高掩蓋癥狀的疾病，早期快速胰島素滴注病情穩定后改為微量泵控制血糖是DKA患者較好的治療方案。通過以上討論，應注意幾點：①對合并高脂血癥的糖尿病酮癥患者應注意排除胰腺炎存在。②糖尿病酸中毒合并明顯腹脹、黃疸時應注意排除胰腺炎存在。③對腹痛合并淀粉酶升高的糖尿病酮癥酸中毒患者，應檢查腹部CT或B超。④糖尿病酮癥患者經治療，酮癥糾正后仍有腹痛、嘔吐，應排除是否合并急性胰腺炎，這樣才能避免誤診、漏診，減少死亡率。

參考文獻：

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編輯/申磊