中心靜脈導(dǎo)管胸腔沖洗聯(lián)合鏈激酶治療結(jié)核性膿胸臨床觀察

摘要：目的 探討中心靜脈導(dǎo)管胸腔沖洗聯(lián)合鏈激酶治療結(jié)核性膿胸的療效觀察。方法 86例結(jié)核性膿胸患者隨機(jī)分為兩組。A組： 中心靜脈導(dǎo)管胸膜腔置入引流、沖洗加胸膜腔內(nèi)注入鏈激酶；B組： 傳統(tǒng)胸膜腔穿刺引流加碳酸氫鈉沖洗， 觀察治療2、12個(gè)月時(shí)顯效率、總有效率。結(jié)果 A、B2組顯效率、總有效率差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論 用中心靜脈導(dǎo)管胸膜腔內(nèi)置入沖洗聯(lián)合鏈激酶治療結(jié)核性膿胸是一種安全有效的方法，值得推廣。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管；結(jié)核性膿胸；鏈激酶

結(jié)核性膿胸一般為胸膜腔結(jié)核桿菌嚴(yán)重感染，并產(chǎn)生膿性滲出液大量積聚所致。在滲出液涂片或培養(yǎng)中經(jīng)常可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。常常因?yàn)椴∫蛟\斷延誤或治療不當(dāng)而形成慢性膿胸。只有在慢性結(jié)核性膿胸或者結(jié)核性膿胸合并繼發(fā)混合感染時(shí)，才需要外科處理。近年來(lái)國(guó)內(nèi)廣泛采取胸膜腔置管引流加注入藥物治療，取得滿(mǎn)意療效， 本文采用胸膜腔置管引流、沖洗加鏈激酶注射法和傳統(tǒng)胸膜腔抽液加胸膜腔沖洗法來(lái)治療，對(duì)比兩種治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 86例結(jié)核性膿胸患者均選自本院2008年1月～2013年1月的住院患者，將選定的患者隨機(jī)分為治療組（A）和對(duì)照組（B）。A組43例，男性23例，女性20例，年齡17～66歲，平均年齡（42.4±6.3）歲。B組43例，男性24例，女性19例，年齡18～67歲，平均年齡（42.7±7.5）歲。兩組在年齡，性別構(gòu)成等方面均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

1.2材料 深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，內(nèi)徑16Ga中心靜脈導(dǎo)管。

1.3方法

1.3.1診斷方法 所有患者診斷均根據(jù)典型臨床癥狀、陽(yáng)性體征，并經(jīng)過(guò)B超、胸部CT、胸水常規(guī)，胸水細(xì)胞學(xué)、PPD等輔助檢查確診為結(jié)核性膿胸。胸水的吸收以及胸膜肥厚粘連情況做胸部CT和B超檢查進(jìn)行確診。

1.3.2治療方法 A組：中心靜脈導(dǎo)管胸膜腔置入引流、沖洗并胸膜腔內(nèi)注入鏈激酶法：將中心靜脈導(dǎo)管置入胸膜腔，持續(xù)胸膜腔引流 ，控制24h內(nèi)的胸水引流量小于3000ml。3次/w用2%碳酸氫鈉500ml反復(fù)沖洗膿腔，然后通過(guò)引流管注入100mL生理鹽水稀釋的鏈激酶25萬(wàn)單位，用藥后夾管4h，然后引流積液。B組：傳統(tǒng)的胸腔穿刺引流加碳酸氫鈉沖洗，3次/w。所有患者均采用常規(guī)抗結(jié)核治療， 方案為2HREZ/10HR[異煙肼（H）0.4g/d，一次口服；利福平膠囊（R）0.45g/d，一次口服；乙胺丁醇片（E）0.75g/d，一次口服；吡嗪酰胺片（Z）1.5g/d，分3次口服]。化療前2個(gè)月應(yīng)用H、R、E、Z，后10個(gè)月應(yīng)用H、R。

1.4觀察指標(biāo) 結(jié)果顯示結(jié)核性膿胸有好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)為：患者原先的癥狀緩解，膿腔較前縮小，胸液的白細(xì)胞總數(shù)降低或者膿性降低[1]。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1治療2個(gè)月的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：胸部B超或CT顯示膿腔基本消失，沖洗液中無(wú)膿球；②有效：胸部B超或CT顯示膿腔縮小2/3以上，沖洗液中無(wú)膿球；③無(wú)效：胸部B超或CT顯示膿腔無(wú)明顯變化，沖洗液可見(jiàn)膿球。總有效為顯效加有效。

1.5.2治療12個(gè)月的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：無(wú)胸膜肥厚和粘連；②有效：輕度胸膜肥厚和粘連；③無(wú)效：胸膜腔內(nèi)仍有膿腔及膿液。總有效為顯效加有效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療2個(gè)月療效比較 A組顯效率、總有效率與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療12個(gè)月療效比較 A組顯效率、總有效率與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生均較少，A組1例注藥后出現(xiàn)胸痛，未作特殊處理，很快便恢復(fù)，1例出現(xiàn)血性胸腔積液，在減少鏈激酶用量后癥狀消失。B組1例患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

膿胸可分為3期，即滲出期、纖維膿性期、機(jī)化期。滲出期是指稀薄的液體滲出，內(nèi)含有少量細(xì)胞成分，若再進(jìn)一步發(fā)展、則積液中的細(xì)胞成分和蛋白質(zhì)含量會(huì)進(jìn)一步增加，高含量的蛋白質(zhì)成分將會(huì)刺激胸腔積液中的纖維蛋白結(jié)構(gòu)，從而使纖維蛋白沿著胸膜表面沉積，使胸膜產(chǎn)生分隔，進(jìn)展至纖維膿性期。形成時(shí)間需4～6w，若病情進(jìn)一步發(fā)展、則成纖維細(xì)胞以及毛細(xì)血管將會(huì)長(zhǎng)入滲出的胸膜中，從而形成成長(zhǎng)的非彈性纖維蛋白板，此時(shí)做胸部B超可見(jiàn)胸膜腔內(nèi)有大量不規(guī)則的蜂窩狀回聲或者胸膜厚度>5mm，稱(chēng)為機(jī)化期[2]。纖維膿性期和機(jī)化期大多需要外科手術(shù)治療。但是由于患者體質(zhì)、心理和經(jīng)濟(jì)承受能力等等原因，部分患者不能進(jìn)行手術(shù)治療，給結(jié)核性膿胸的治療帶來(lái)相當(dāng)難度。此時(shí)，胸膜腔沖洗加注入藥物治療是治療結(jié)核性膿胸的主要方法。注入的藥物大多為抗結(jié)核藥物或者酶類(lèi)溶血栓藥物。鏈激酶作為非特異性的纖溶酶原激活物，可以通過(guò)降解纖維蛋白來(lái)降低胸腔積液的粘稠性，從而清除胸膜的粘連以及間隔的形成，保證胸膜膜腔積液的引流通暢，從而增加胸膜腔的引流量，防止壁層胸膜淋巴孔的堵塞，增加胸水以及纖維蛋白的吸收量，同時(shí)鏈激酶能迅速滲入胸膜血栓的內(nèi)部，激活血栓中的纖溶酶原，對(duì)Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ凝血因子也有一定影響，鏈激酶還能調(diào)節(jié)血液循環(huán)以及血液功能，增加胸膜的血流速度，加速胸膜腔內(nèi)積液的吸收速度。

結(jié)核性膿胸的形成大多是在TEP急性期忽視了胸膜腔穿刺引流這一重要治療措施，以至胸膜腔內(nèi)的積液局限包裹，形成纖維包裹[3，4]。因此積極消除胸膜腔中的纖維分隔，充分引流胸腔積液是治療結(jié)核性膿胸的重要方法。在本試驗(yàn)中，注入鏈激酶的A組2個(gè)月及12個(gè)月治療后的療效均明顯優(yōu)于B組，提示中心靜脈導(dǎo)管胸膜腔置入引流加胸膜腔內(nèi)注入鏈激酶可有效治療結(jié)核性膿胸。本組研究?jī)山M患者發(fā)生不良反應(yīng)均較少，不良反應(yīng)的發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2種治療方法的安全性是一致的。

綜上所述， 中心靜脈導(dǎo)管胸腔沖洗聯(lián)合鏈激酶可有效消除胸膜腔內(nèi)包裹腔，促進(jìn)膿液引流，而且操作簡(jiǎn)單易行、安全性高、具有微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，從而大大減少醫(yī)療費(fèi)用， 降低了患者的痛苦，是治療結(jié)核性膿胸的理想方法，值得臨床推廣。

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編輯/哈濤