喉罩通氣在院前搶救急危重病例的應用分析

摘要：目的 探討在院前搶救急危重病例的過程中，使用喉罩作為人工通氣裝置的有效性。方法 院前急救中需行氣管插管輔助呼吸治療的急危重患者264例，按插管順序單雙號隨機均分為兩組。L組：喉罩置入通氣；T組：標準氣管內插管通氣。將L組和T組的置管成功例數、置管所需時間和血樣飽和度改變進行比較。結果 兩組患者置管成功后使用人工氣囊或簡易呼吸機輔助通氣均能對患者實施搶救。兩組患者在動脈血氧飽和度改變上無統計學意義，但在置管所需時間和置管成功率上L組優于T組（P<0.05）。結論 喉罩能快速有效地建立人工氣道，縮短缺氧時間，從而提高院前急危重患者的搶救成功率，且操作簡便，易于院前急救人員掌握。關鍵詞：喉罩通氣；院前急救

在院前急救中，面對大量心跳、呼吸驟停的急危重癥患者，除及時、有效的行胸外心臟按壓和電擊除顫外，快速有效地建立人工氣道也是搶救成功的關鍵。然而，在院前急救中通常只有一名醫生和一名護士，需要在最短時間內實施胸外按壓、電除顫、建立人工氣道、建立靜脈通道等處置[1]。這就需要一種既快速有效、又便于院前急救人員掌握的人工氣道置入方法，以提高院前急救條件有限下的成功率。本文通過隨機對照研究，比較喉罩建立人工氣道和建立標準氣管插管的成功例數、置管所需時間和動脈血氧飽和度的改變。

1資料與方法

1.1一般資料 從2011年11月～2013年10月，院前急救中需建立人工氣道的急危重病264例，女性105例，男性159例，年齡15～78歲，體重38～80kg，其中腦血管意外144例，不明原因猝死20例，嚴重多發傷30例，急性心肌梗死24例，呼吸衰竭26例，各類農藥中毒 4例， 電擊傷4 例，溺水4 例 ，其他 8例。將264例患者按插管順序的單雙號隨機均分為L組和T組，L組：喉罩置入通氣；T組：標準氣管內插管通氣。

1.2院前建立人工氣道的指征 ①自主呼吸、心搏驟停者；②急性呼吸衰竭；③呼吸道、口咽部損傷不能自行將分泌物清除者；④有胃內反流物或出血，隨時可能出現誤吸危險的患者；⑤呼吸道狹窄、部分梗阻等影響正常呼吸者。

1.3方法

1.3.1 L組采用盲探置入喉罩 戴手套，面罩通氣，選擇合適的喉罩及型號（<50kg體重者用3號，>50kg體重者用4號），檢查氣囊確保不漏氣，放氣，在其背部及頂部涂適量石蠟油，左手拇指和食指撐開上下頜（如開口困難者可使用螺旋開口器），右手握筆式握住喉罩通氣管，通氣罩開口向前，從上切牙內面置入，用食指、中指沿硬、軟鄂向后順序進入，直到感覺有阻力為止，左手固定住喉罩通氣管后再充氣適量（3號充氣15～20ml，4號充氣25～30ml），最后用一次性固定器快速固定喉罩通氣管。

1.3.2 T組采用標準氣管內插管 戴手套，面罩通氣，選擇合適的氣管導管急喉鏡，檢查氣囊確保不漏氣，放氣 。患者仰臥去枕，肩部墊高10cm后頭后仰，盡量使口、咽、喉在一條直線上，術者立于頭后部進行氣管插管，檢查插管成功后將氣囊充氣適量，最后用一次性固定器快速固定喉罩通氣管。

置管成功后兩組均使用球囊面罩或簡易呼吸機輔助通氣，運用監護儀氧飽和度探頭測量動脈血氧飽和度。

1.4觀察指標 ①觀察L組和T組置管成功情況。置管成功標準，置入喉罩或氣管導管后，行人工呼吸，胸部起伏良好，頸前部聽診無漏氣音，雙肺呼吸音對稱，視為插管成功[2]。②觀察L組和T組置管成功所需時間。置管時間所需確定，兩種方法均以戴手套開始到固定好固定器結束為衡量標準。③觀察L組和T組置管成功后20min內血氧飽和度提升情況。

1.5統計學方法 計量數據都用均值±標準差表示，組間比較采用u檢驗，統計學處理采用SPSS13.0軟件，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩種方法均能對患者實施搶救，所有置管成功者經輔助通氣后動脈血氧飽和度均>90%，但L組比T組的置管時間明顯縮短，且置管成功率也顯著提高，見表1，差異有統計學意義（P<0.05）。

3結論

3.1院前急救早期建立人工氣道的必要性 我院地處交通要塞，出車范圍覆蓋周圍15公里范圍內，且在火車站附近，病員構成復雜。在本市\"120\"調度派車中，近3年一直居前三位，月均出車約430趟次。需要緊急建立人工氣道的情況非常多見。大量臨床實踐證明，搶救心跳、呼吸停止或合并呼吸衰竭的危重患者時，應用氣管插管來建立人工呼吸通道，是行之有效的機型通氣連接方式[3]。快速有效地建立人工氣道，在院前急救中爭取到寶貴的黃金時間，也將為院內進一步的搶救贏得先機。插管后機械通氣是糾正缺氧和二氧化碳潴留的最直接手段[4]。在各種危重患者中，呼吸困難甚至呼吸驟停是最常見的危險癥狀，一般認為，大腦停止供養超過5min即可造成不可逆的損傷[5]。因此，在對院前急救中的急危重患者而言，迅速的建立人工氣道及機械輔助通氣是搶救成功的關鍵。

3.2院前急救建立人工氣道時使用喉罩置管的優越性 ①耗時短。喉罩采用盲插方式，無需使用喉鏡暴露聲門和肌松劑即可插入。L組比T組平均用時少110s，這對患者第一時間進行復蘇，為進一步的搶救打下了基礎。②技術難度低，操作簡便易學。我科曾對接受全科醫生和護士培訓的123例隨機分為喉罩組62例和氣管插管組61例在\"安妮\"插管模型人上進行規范培訓，1h后進行考核。能成功置入喉罩的有60例，能成功進行氣管插管的有34例，存在明顯的差異性。因此，院前醫生護士經過培訓后均能熟練掌握。標準氣管插管多因不能充分暴露聲門而易誤插入食道，對左手的力量及技巧都要求較高。③喉罩置管不受體位的限制。由于院前急救時，患者所處的位置存在多樣性，而喉鏡插管必須使患者仰臥且墊高肩部，有很大的局限性且耽誤搶救時機。而喉罩置入則不受患者體位的影響，無論是俯臥位、側臥位，甚至坐位，都能成功置入。④喉罩置入對周圍組織損傷小。喉罩安置在患者咽喉部，體積小，容易固定和密閉。與氣管導管全嵌入式相比，又更易于耐受，插入和拔出時心血管系統反應小[6]。同時也避免了直接喉鏡氣管插管所至口腔舌咽部損傷或牙齒松動、脫落[7]。對呼吸未停的患者更具優勢。⑤喉罩插管可與其他搶救措施同步進行。喉鏡氣管插管時需停止胸外心臟按壓，而喉罩置入則可與按壓同步進行，為提高搶救成功率贏得了先機。在對農藥中毒的患者中使用雙管喉罩，可使洗胃和機械通氣同時進行，及時的清除毒物，大大的提高了搶救成功率。⑥喉罩置管禁忌少。除大量胃食管反流患者禁用外其他患者均可使用。需長時間插管者到ICU后可更換為氣管插管或氣管切開。對于咽喉部的分泌物，可通過喉罩導管進行吸引達到理想效果。

從本文的觀察觀察可知，喉罩置入較喉鏡氣管插管成功所需時間明顯縮短，一次性成功率明顯提高。喉罩插管操作簡便，易于院前急救人員的培訓和掌握。它能不受患者所處環境的限制，快速有效的建立人工氣道，縮短患者缺氧時間，為進一步的院內搶救贏得了時機，大大的提高了院前急危重患者的成功率，也使病員家屬的滿意度顯著提高。美國醫師協會已將喉罩列為急癥及困難氣道處理時維持患者通氣的必備方法之一[8]。加之目前一次性喉罩價格在100～200元之間，老百姓均能承受，因此在院前急救中，喉罩置入建立人工氣道值得臨床推廣。

參考文獻：

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[8]Barata L. The laryngeal mask airway ：prehospital and emergency department use[J]. Emerg Med clin north Am，2008，26（4）：1069～1083. 編輯/申磊