顱內病變手術定位方法的研究現狀

對顱內病變的準確定位一直是神經外科醫生努力追求的目標，手術定位是顱內病變的重點和難點，從最早的神經癥狀、體征定位到氣腦造影，脊髓造影，以后出現了CT、MRI圖像的定位，這具有劃時代意義，由于CT、MRI的出現，出現了立體定向技術，術中神經導航等等，有的地方還能自制某些定位器材，如腦-CT定位貼。本文對這些常用定位方法的原理及應用現狀做一綜述。

1 CT片定位法

CT片定位法是按照骨性結構來定位，具體步驟如下。

1.1確定CT掃描基線的位置 頭部CT掃描常用的基線應該是OM或EM。必須利用CT片上顯示有關的骨性標志與顱表可確立的相應標志相結合的辦法來確定基線。先要細看CT片第一張層面線定位圖的基線的前、后方通過眼眶、眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應位置上作標記。同時參考第二張、第三張層面圖，此后再查看上述基線的前、后方與骨性結構的毗鄰關系，最后確定CT掃描基線的位置。

1.2確定病灶的位置 由于CT掃描基線的位置得到確認，再根據病灶中心在掃描的哪一層、以及距離前后方的距離，就可以較準確的定位了。有時為使定位更精確，可在顱表安放標志物，CT掃描前，剃頭，根據病灶部位，在相應顱表安置標志物，用一段長約15cm的心導管。標志物應安放在緊靠顱內血腫中心相對應的顱表，并與CT掃描的基線相垂直，膠布固定。

1.3確定血腫顱表穿刺點，根據血腫的部位，移動標志物的部位，使穿刺點位置與靶點至顱表的距離最近。

2腦-CT定位貼定位法

腦-CT定位貼定位法是在CT片定位法在相應顱表安置標志物的啟發下由贛州市立醫院神經外科涂勇于2004年開發出來的專利產品[1]。

2.1定位貼的制作 將定位扣子整齊地排放于13 cm×8 cm的長方形膠布上，小扣子沿定位貼斜線排放。

2.2手術方法 患者頭皮備皮后，將該定位貼貼于病變側頭皮上，平行第一排扣使用1.0 cm或0.5 cm層厚行CT掃描。根據病灶對應的定位貼的定位扣位置，用記號筆在頭皮上畫出病灶的體表投影，如果僅做穿刺活檢或穿刺引流，則在記號筆標記處穿刺操作，如果需開顱，則以病灶的頭皮投影為中心畫出合適大小的頭皮瓣，去掉定位貼后，沿頭皮標記線切開頭皮，顱骨鉆孔，取下顱骨瓣，剪開硬腦膜，在手術野正中切開腦實質，即可到達病灶。該定位貼已廣泛應用于各種顱內血腫的穿刺定位，腦膿腫的穿刺定位[2]。劉維欽[3]等作者報道使用腦-CT定位貼做微創腦基底節區血腫穿刺術，使手術的準確率、血腫清除率、術后康復效果均明顯提高。

腦-CT定位貼制作簡單，使用方便廉價，可以自制，亦可購買商品。它不受患者頭顱外形的影響，CT掃描時無偽影，定位精確，適合在各級醫院使用。

腦-CT定位貼比較適合用于CT上表現為高密度或低密度，對比比較明顯的病灶，若病灶在CT上呈等密度或顯影不清，則不適合用本方法，超聲定位法和神經導航則更有幫助。

3有框架立體定向法

有框架立體定向法是在頭部安裝Leksell立體定向框架和定位板，使其基線經外耳道平行于眶耳連線。行頭顱CT或MRI掃描定位.本方法適用于顱內病變的活檢，和小的，部位深的病變、腦出血以及顱內異物定向摘除等等[4-5]。

4神經導航系統定位法

神經導航系統是神經系統影像學、立體定向及顯微外科技術與高性能計算機結合起來的智能化的無框架立體定向系統。臨床使用步驟如下。

4.1安裝標記點 手術前1 d，患者備皮后在擬定手術區周圍的皮膚上粘貼4～8個直徑15 mm如面圈餅狀標記點，常用6個標記點。

4.2圖像掃描 患者仰臥后，以1 mm層厚螺旋CT或MR連續掃描，范圍包括整個頭面部。

4.3圖像傳輸 圖像資料以數字形式傳輸到手術室內的計算機工作站，傳輸完畢后即可進行手術計劃。

4.4手術計劃 根據CT或MR數據進行三維重建，在病變中心或四周選擇合適靶點，根據病變部位與顱內重要結構的相對位置選擇入顱點及路徑。

4.5手術步驟 患者全麻后，用Mayfield頭架固定，用觀察棒及手術顯微鏡中紅外線在固定面上的聚焦點進行配準，工作站即可識別并記錄下患者頭部及手術顯微鏡的相對空間位置。手術中可隨時以觀察棒或紅外線指示確定手術野操作點與病變的相對關系，并以術前設計的手術路徑精確地找到深部的病灶。神經導航系統把患者術前影像學資料與術中患者頭部的具體空間位置通過計算機處理，能準確實時地顯示手術操作區與顱內病灶的空間相對位置及其鄰近重要神經血管結構，不僅能快速準確地到達病變部位，而且可客觀實時地判斷病灶切除的程度，以達到腫瘤病灶的等體積切除。但目前其昂貴的費用及復雜的操作程序制約著導航系統在神經外科的廣泛應用[6]。

5術中超聲定位法

術中超聲定位法：其方法為對患者常規開顱，去骨瓣后，在術中專用探頭表面涂耦合劑，并外套無菌塑料套，先經硬膜外探測，隨后直接在腦組織表面掃查。病灶切除后，殘腔灌注生理鹽水，用術中超聲了解病變切除程度[7]。

術中超聲不僅可有效地引導手術進程，而且能夠顯示病灶范圍，確定病灶切除程度。Erdogan等[8]通過對術中超聲在確定病灶切除程度方面和術后磁共振復查結果的比較研究認為：術中超聲在術中確定病灶切除程度具有重要的指導意義。

術中超聲優點是方便快捷.可以多次反復使用且無安全問題。而超聲的實時性反映了術中腫瘤位置、大小和周邊正常解剖結構動態的變化，解決了神經導航的缺點-腦移位。延鵬翔等[9]報道，在術中超聲實時引導下，經右頂枕入路成功切除丘腦結核瘤。并認為可以減少腦實質切開長度從而減少腦組織的損傷。

術中超聲為術者選擇何種手術入路、何處切開皮層、判斷有無腫瘤殘余等方面提供了明確的依據。術中超聲具有明顯的實用性，適用于絕大多數顱內腫瘤、血腫、炎性病變的手術。對于深部的病灶，術中超聲依然可以準確發現并定位，且術中超聲操作簡單，無需特殊配置且投入較少，比神經導航更便于推 廣[10]。

究竟用哪一種定位方法取決于醫院的條件及病變的性質，基層醫院設備條件差，主要處理外傷性腦內血腫及自發性腦出血，CT片定位法及腦-CT定位貼定位法就夠用，亦可以用立體定向法或者術中超聲。處理深部的，功能區的復雜病變可以用神經導航或術中超聲，亦可以兩種結合使用。

參考文獻：

[1]涂勇，王紅.一種新的顱內病變定位方法腦-CT定位貼[J].中國微侵襲神經外科雜志，2006，11（4）：179-179.

[2]涂勇，馮開明，溫小華，等.腦-CT定位貼在腦膿腫穿刺引流術的應用體會[J].中國微侵襲神經外科雜志，2011，16（3）：127-127.

[3]劉維欽，涂勇，馮開明，等.腦-CT定位貼在微創基底節區血腫清除術的臨床應用[J].南方醫科大學學報，2010，30（4）：919-920.

[4]楊春春，魏祥品，牛朝詩，等.立體定向活檢術在顱內無強化效應病變中的診斷價值[J].中國微侵襲神經外科雜志，2011，16（11）：496-498.

[5]王世清，胡友權，楊煉球，等.立體定向技術在神經外科的推廣應用[J].中國醫師雜志，2008，10（7）：941-942.

[6]王義榮，臧國堯，孫偉軍，等.神經導航系統輔助下顱內病變的微侵襲手術[J].浙江大學學報（醫學版），2001，30（5）：228-230.

[7]何文，姜笑千，王碩，等.顱腦占位性病變的術中超聲應用研究[J].中華醫學超聲雜志，2006，3（2）：80-83.

[8]Erdogan N， Tucer B， Mavili E， et al. Ultrasound guidance in intracranial tumor resection：correlation with postoperative magnetic resonance findings.Acta Radiol，2005，46（7）：743-749.

[9]延鵬翔，侯宗剛，阿里木江，等.B超引導下切除丘腦結核瘤一例報道并文獻復習[J].中華神經外科雜志，2010，26（12）：1127-1129.

[10]程偉，牛朝詩.術中超聲神經導航技術在顱腦手術中的應用[J].中華神經醫學雜志，2013，12（3）：318-321.編輯/肖慧