老年急性腦梗死住院期間肺部感染的影響因素分析

摘要：目的 探討老年腦梗死患者院內肺部感染的危險因素，觀察肺部感染對這部分患者預后的影響。方法 回顧性分析我科診治的176例老年急性腦梗死患者臨床資料，單因素及多因素Logistic回歸分析住院期間肺部感染的危險因素。比較肺部感染與未合并感染的老年腦梗死患者Rankin功能評分，住院時間以及死亡率的差異。結果 單因素分析提示年齡，意識障礙，吞咽困難，侵入性操作，糖尿病，COPD，臥床時間與肺部感染有關（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析提示年齡超過70歲，出現吞咽困難，有侵入性操作，合并糖尿病或COPD，臥床時間超過10d是肺部感染的危險因素（P<0.05）。肺部感染患者出院時 mRS 均值為（11.5±5.4）分，平均住院時間為（21.9±10.7）d，死亡率為27.8%（10/36），未合并感染mRS均值為（8.0±2.1）分，平均住院時間為（12.7±2.9）d，死亡率為6.4%（9/140）；老年急性腦梗死肺部感染患者的mRS評分、住院時間以及死亡率顯著增高。結論 老年腦梗死患者院內肺部感染患者預后較差，吞咽困難，合并COPD，有侵入性操作，合并糖尿病，臥床時間超過10d，年齡超過70歲是肺部感染的獨立危險因素。

關鍵詞：老年；腦梗死；住院期間；肺部感染

急性腦梗死是我國老年人群常見病之一，因病情兇險，病程遷延，致殘、致死率較高，嚴重影響了這部分患者的生存質量。老年人腦梗死患者由于年齡較大，大部分合并高血壓、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎疾病，機體防御功能減弱，肺部感染是腦梗死急性期常見并發癥之一[1]，不僅影響患者的疾病轉歸、生存質量，甚至危及生命[2]。現回顧性分析老年腦梗死患者院內肺部感染的危險因素，觀察肺部感染對這部分患者預后的影響，為臨床防治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2013年7月我科治療的腦梗死患者為研究對象，入選患者年齡均超過60歲，經CT或MRI檢查，符合第4屆全國腦血管病學術會議制定的卒中診斷標準[3]，共納入176例病例資料。其中男性92例，女性84例，年齡范圍60～81歲，35例患者合并糖尿病，29例有意識障礙，26例既往有慢性阻塞性肺疾病或慢性支氣管炎病史。患者入院后及時進行綜合治療，包括吸氧，監測血壓、呼吸、心率，抗凝、溶栓、降纖，降低顱內壓，控制原發病等治療。其中36例患者在住院期間出現肺部感染，包括下列3項以上的癥狀或體征[4]：咳嗽、咯痰；體溫超過38.5°C，血常規白細胞計數超過10.0×109/L或低于4.0×109/L；雙肺出現干、濕啰音或肺實變；影像學檢查提示炎性改變；痰培養陽性。

1.2方法 對急性腦梗死肺部感染患者進行單因素及多因素Logistic回歸分析，探討年齡超過70歲、性別、有無意識障礙、吞咽困難、侵入性操作、是否合并糖尿病、COPD、冠心病、顱內高壓、臥床時間等對急性腦梗死患者醫院肺部感染的影響。比較肺部感染患者與未合并肺部感染患者出院時改良的 Rankin 量表（modified Rankin Sclae，mRS）評分、住院時間及死亡率的差異。

1.3統計學處理 研究數據均采用SPSS13.0軟件處理，單因素分析采用χ2檢驗，多因素Logistic回歸分析影響因素，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間對比采用t檢驗，以P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1老年急性腦梗死患者院內肺部感染的影響因素分析 單因素分析提示年齡，意識障礙，吞咽困難，侵入性操作，糖尿病，COPD，臥床時間與肺部感染有關（P<0.05）；根據多因素Logistic回歸分析，按照OR值由高到低順序，出現吞咽困難，合并COPD，有侵入性操作，合并糖尿病，臥床時間超過10d，年齡超過70歲是肺部感染的獨立危險因素（P<0.05），見表1，表2。

2.2急性腦梗死院內肺部感染的預后分析 肺部感染患者出院時 mRS 均值為（11.5±5.4）分，平均住院時間為（21.9±10.7）d，死亡率為27.8%（10/36），未合并感染mRS均值為（8.0±2.1）分，平均住院時間為（12.7±2.9）d，死亡率為6.4%（9/140）；經比較發現，老年急性腦梗死肺部感染患者的mRS評分、住院時間以及死亡率顯著增高，具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

本次研究發現，吞咽困難，合并COPD，有侵入性操作，合并糖尿病，臥床時間超過10d，年齡超過70歲是肺部感染的獨立危險因素，其中COPD及吞咽困難的影響最大。①COPD患者常有呼吸道反復感染病史，引起呼吸道上皮纖毛運動減弱，巨噬細胞等免疫防疫功能降低。另外，多數COPD患者抗生素類藥物使用較頻繁，細菌的耐藥性較高，容易引起菌群失調，也在一定程度上增加了住院期間肺部感染的風險[5]；②吞咽障礙患者由于吞咽反射減弱甚至消失，容易誤吸，或者因臥床等體位原因，導致嘔吐物或食物反流，引起吸入性肺炎或墜積性肺炎；有學者指出吞咽反射減弱常合并咳嗽反射減弱，由于患者不能及時排出痰液，使咽部的分泌物易反流至氣管，鼻飼過程中也可能出現反流，增加了肺部感染的風險[6]；③由于病情需要，為使氣道通暢及加強痰液清除，常給予危急重患者氣管切開、插管，呼吸機輔助呼吸等操作，這些操作在拯救患者的同時也使鼻、口、咽等呼吸道失去了第一道防線的防御作用，增加了細菌定植、入侵的機會。醫院部分設施、器械受患者及消毒條件的限制，容易污染，而插管、呼吸機輔助呼吸、反復吸痰等操作均可增加感染的風險；④糖尿病患者免疫功能收到抑制，中性粒細胞的趨化吞噬功能降低，高血糖患者 T 細胞功能受到抑制，IL-2 等炎性細胞因子活性降低，造成機體細胞免疫功能低下。另外，高血糖可增加細菌體內生長繁殖速度，使其易于在肺部定植，增加了肺部感染的風險；⑤有報道指出高齡腦梗患者住院期間肺炎發病率較高，肺部感染患者中65歲以上約為71.1%，而80歲以上感染率則高達80%以上，提示年齡越大肺部感染率越高[7]；⑥臥床時間超過10d常提示病情較重，患者常合并昏迷、或大面積腦梗等情況，長期臥床引起肺組織血液循環較差，肺淤血、水腫從而引起墜積性肺炎，另外，長期臥床也增加了胃食管反流的風險，造成肺部感染[8]。

本研究發現老年急性腦梗死肺部感染患者預后不良，其mRS評分、住院時間以及死亡率顯著增高。這類患者住院期間需保持口腔的衛生，調整飲食結構，進餐時抬高床頭，嘔吐時及時將頭部歪向一側，及時清理呼吸道分泌物以及口腔嘔吐物，對于有吞咽困難，咳嗽、吞咽反射減弱的患者應早期鼻飼飲食，盡量避免誤吸。一旦有咳嗽、咳痰等癥狀，應輔助叩背，及時吸痰，并加強支持治療，增強患者抵抗力，根據痰培養、藥敏試驗選擇合理的抗生素治療，從而改善患者的預后。

參考文獻：

[1]陳濤，王導新.59 例老年腦卒中吸入性肺炎患者臨床及病原學分析[J].重慶醫學， 2010，39（19）：2633-2634.

[2]陳雪扉.1790例腦梗死患者的死亡危險因素分析[J].廣西醫科大學學報，2011，28（2）：305-307.

[3]中華醫學會神經科分會.全國第四屆腦血管病學術會議各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：376-380.

[4]王宋平，熊瑛，邵先林，等.醫院內獲得性支氣管肺感染的病原菌分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，33（4）：952-953.

[5]楊偉.腦卒中后老年吸入性肺炎68 例分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（19）： 4696-4697.

[6]屈新華，王瑋援.急性腦梗死合并肺部感染30例臨床分析及防治[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13（3）：41-42.

[7]蘇偉賢，肖煥擎.急性腦梗死并發院內獲得性肺炎炎的臨床分析[J].現代醫院，2008，4（8）：47.

[8]葛桂珍.腦卒中患者并發肺部感染危險因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2011， 14（4）：56-57.編輯/哈濤