35例妊娠高血壓綜合征合并胎盤早剝患者的臨床觀察與護(hù)理

胎盤早剝由于起病急、發(fā)展快，處理不當(dāng)可嚴(yán)重威脅母兒生命，國內(nèi)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率約為0.46%～2.1%，圍生兒死亡率位200%～428%[1]。其發(fā)病機(jī)制不完全清楚，但合并妊娠高血壓綜合征患者的胎盤早剝發(fā)病率明顯升高。在臨床護(hù)理過程中需細(xì)心觀察、分析、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理，是降低并發(fā)癥發(fā)生和母嬰死亡率的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2013年1月～6月總分娩數(shù)為2805例，發(fā)生胎盤早剝35例，發(fā)生率為1.25%。患者年齡21～42歲，平均28歲。初產(chǎn)婦16例，占45.71%，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)婦19例，占54.29%。

1.2方法 回顧性分析35例妊娠高血壓綜合征合并胎盤早剝患者的臨床資料。觀察內(nèi)容包括：臨床癥狀與體征、分娩方式、母嬰結(jié)局、護(hù)理對策等。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 所有患者均確診妊娠高血壓綜合征，臨床表現(xiàn)包括高血壓、蛋白尿、水腫等。合并胎盤早剝的表現(xiàn)為腹痛、陰道出血等。見表1。

2.2患者分娩方式及合并癥情況 本組35例妊高征合并胎盤早剝患者，29例（82.86%）行剖宮產(chǎn)術(shù)；其中5例患者（14.29%）為剖宮產(chǎn)確診。6例（17.15%）行陰道分娩，2例（5.71%）在經(jīng)陰道分娩中確診。產(chǎn)前并發(fā)DIC6例（17.15%），子宮卒中16例（45.71%），腎衰竭2例（5.71%）。產(chǎn)后出血23例（65.71%），產(chǎn)后出血量（550～5300）ml，平均（1435.36±1028.54）ml。因并發(fā)DIC無法控制嚴(yán)重的產(chǎn)后出血而行子宮全切除術(shù)3例（8.57%）。

2.3胎兒結(jié)局 圍產(chǎn)兒死亡8例（22.86%），其中死胎6例（17.15%）、死產(chǎn)2例（5.71%）；新生兒重度窒息3例（8.57%），輕度窒息7例（20%）。

2.4護(hù)理干預(yù)

2.4.1患者確診后，應(yīng)立即做好搶救準(zhǔn)備，吸氧，連接心電監(jiān)測儀，迅速建立靜脈通路，以便快速補(bǔ)充各類液體。注意搶救環(huán)境的通風(fēng)及保暖，隨時關(guān)注患者的面色、血壓、心率、血氧飽和度等變化情況，監(jiān)測宮縮及胎心音。

2.4.2嚴(yán)格觀察及記錄患者陰道出血量、出血性質(zhì)以及臨床各項(xiàng)指標(biāo)，并遵照主治醫(yī)師的要求，做好分娩的手術(shù)準(zhǔn)備[2]。同時做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備，一旦主治醫(yī)師作出判斷后，便于迅速實(shí)施手術(shù)。

3 并發(fā)癥護(hù)理

3.1凝血功能異常的觀察及護(hù)理 胎盤早剝時大量出血可導(dǎo)致血容量不足及凝血因子的喪失。同時受損的蛻膜可以釋放大量組織因子進(jìn)入母體血循環(huán)，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活而導(dǎo)致凝血功能異常。護(hù)理時應(yīng)該密切觀察皮膚黏膜、牙齦、注射部位有無出血點(diǎn)或皮膚瘀斑，尤應(yīng)注意會陰部腫脹及瘀血程度，動態(tài)觀察陰道流血或腹部切口滲血的性狀及量。動態(tài)監(jiān)測血小板、纖維蛋白原、凝血指標(biāo)的變化。注意凝血指標(biāo)的變化，肝素化應(yīng)在高凝狀態(tài)下盡早使用，纖溶亢進(jìn)時需進(jìn)行抗纖溶治療。及時準(zhǔn)確抽取血標(biāo)本，動態(tài)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處置。

3.2腎功能衰竭的預(yù)防及護(hù)理 準(zhǔn)確記錄患者24h出入量或每小時尿量，尿量<17ml/h或<100ml/24h時需考慮腎衰竭，可在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上使用利尿劑。出現(xiàn)尿量不增加且出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒并且二氧化碳結(jié)合力下降，提示有急性腎功能衰竭的可能，可考慮行血液透析[2]。患者絕對臥床休息，給予易消化高糖、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀、含鈣、維生素豐富的飲食，停止使用對腎臟有損害的藥物。

3.3出血性休克的預(yù)防及護(hù)理 無論陰性或顯性失血，量多時均可引起休克發(fā)生，同時誘發(fā)急性腎衰竭。因此對于確診的胎盤早剝患者要根據(jù)胎盤早剝的程度，母兒安危，盡早選擇合適的分娩方式。①對于重度胎盤早剝患者或合并胎兒窘迫患者應(yīng)立即選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。在胎兒娩出和胎盤娩出后，立即采取加強(qiáng)子宮收縮的措施：雙手按摩子宮或溫生理鹽水熱敷子宮；靜脈推注或子宮肌壁內(nèi)注射縮宮素。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者神志、生命體征、血氧飽和度的變化。若脈搏>110次/min，脈壓差<30～40mmHg，警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生，密切觀察宮縮、陰道流血量和性狀。在產(chǎn)后15min、30min、1h、2h各按摩子宮一次，排除宮腔積血，定時注射縮宮素，用產(chǎn)婦計量血墊準(zhǔn)確測量陰道流血量并做好記錄。若發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清、子宮軟，提示子宮收縮乏力，有出血傾向。立即按摩子宮及促宮縮治療，做好輸血、輸液、吸氧、保暖等抗休克的工作。患者若有嚴(yán)重的子宮胎盤卒中而無法控制出血時，在輸新鮮血及冰凍血漿的同時可考慮子宮切除；②對輕型患者，病情穩(wěn)定者可試行經(jīng)陰道分娩，先行人工破膜，若子宮收縮乏力可使用縮宮素縮短產(chǎn)程。分娩過程嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦心率、血壓、宮底高度，陰道流血及胎兒宮內(nèi)情況，一旦發(fā)生病情加重或胎兒窘迫情況，立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.4心理護(hù)理 產(chǎn)婦由于疾病、生產(chǎn)以及危急情況的發(fā)生，短期內(nèi)從心理上還不能適應(yīng)。各種因素都會成為應(yīng)激源而導(dǎo)致心理應(yīng)激[3]。胎盤早剝起病急、病情進(jìn)展迅速，患者常出現(xiàn)恐懼的心理狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)積極耐心地安慰產(chǎn)婦及家屬，向產(chǎn)婦講明配合治療的重要性。產(chǎn)后由于患者面對胎兒死亡或子宮被切除的現(xiàn)實(shí)，會表現(xiàn)出非常痛苦和絕望的心理。此時醫(yī)護(hù)人員要對患者實(shí)施全方位的呵護(hù)，以增加其心理承受能力，避免因情緒上的波動而導(dǎo)致病情的變化。讓患者了解醫(yī)護(hù)人員及家屬對他的關(guān)心，鼓勵患者以積極的態(tài)度面對現(xiàn)實(shí)，必要時讓其進(jìn)行一些簡單的自我護(hù)理和操作配合。

4 討論

妊高癥合并胎盤早剝對產(chǎn)婦和胎兒的危害極大，受到臨床研究的廣泛重視。臨床護(hù)理應(yīng)從分娩方式、產(chǎn)前合并癥等方面入手，加強(qiáng)護(hù)理工作。①對于高危妊娠患者，如雙胎、合并子癇、胎膜早破患者，住院待產(chǎn)期間應(yīng)格外警惕發(fā)生胎盤早剝，做好預(yù)防措施；②做好急救、搶救準(zhǔn)備，在確診妊高征合并胎盤早剝后立即做出搶救準(zhǔn)備，包括吸氧、心電監(jiān)測、建立靜脈通路、補(bǔ)充體液等。一旦確認(rèn)多采用剖宮產(chǎn)方式終止妊娠，本組患者29例（82.86%）行剖宮產(chǎn)術(shù)，主治醫(yī)師做出判斷后，便迅速實(shí)施手術(shù)，可減少患者痛苦及子宮胎盤卒中、胎兒宮內(nèi)死亡的發(fā)生率。

綜上所述，妊高征本身屬于產(chǎn)科嚴(yán)重疾病，當(dāng)合并胎盤早剝時對母嬰的生命健康將產(chǎn)生更大的威脅，臨床護(hù)理應(yīng)有針對性，通過有效護(hù)理減少誘發(fā)危險的因素，有利于提高患者預(yù)后，保障母嬰安全和健康。

參考文獻(xiàn)：

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：117.

[2]何玉敏，羅琳虹，吳旻.妊娠高血壓綜合征合并急性腎功能衰竭臨床護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（35）：139-141.

[3]李雅岑，葉彩眉，梁琤.59例兇險性前置胎盤患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（5）：455-456.編輯/哈濤