中期妊娠依沙吖啶引產后胎盤滯留18例臨床分析

摘要：目的 探討依沙吖啶中期妊娠引產后胎盤滯留的病因、救治方法及預防措施。方法 回顧性分析依沙吖啶中期妊娠引產后胎盤滯留18例患者的病例資料。結果 18例胎盤滯留中，胎盤完全剝離而滯留6例，胎盤嵌頓4例，胎盤粘連6例，胎盤部分殘留2例； 伴軟產道損傷7例。經靜滴宮縮劑，常規導尿，行人工剝離胎盤及松解狹窄環完整取出胎盤，及時縫合軟產道裂傷，抗炎糾正貧血等治療后均痊愈出院。結論 落實好避孕措施，減少流產次數；嚴格掌握剖宮產指征，減少子宮疤痕形成；正確處理第三產程，提高節育手術質量，是降低引產后胎盤滯留的發病率的關鍵。

關鍵詞：依沙吖啶；中期妊娠引產；胎盤滯留；病因；處理與預防

近年來，由于剖宮產及計劃生育手術宮腔操作增加，胎盤因素所致產后出血的比例有明顯上升趨勢，主要包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連和殘留、胎盤植入等[1]。依沙吖啶引產臨床上是一種安全有效的方法，引產成功率約為95%～98%，引產后出血者主要由于胎盤滯留或部分殘留所引起[2]。

本站2010年1月～2012年12月在中期妊娠依沙吖啶引產中發生18例胎盤滯留，臨床分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 18例胎盤滯留，年齡21～38歲，平均年齡27.5歲，均發生在妊娠14～24w，其中第一胎3例，第二胎及二胎以上15例，既往有人工流產、引產史14例，占77.78%；有剖宮產史13例，占72.22%；人工剝離胎盤史 6例，有產褥感染史4 例，有引產后并發子宮內膜炎史2 例，共12例，占66.67%。

1.2方法 所有病例均經腹行利凡諾羊膜腔內注射引產術，用藥劑量為100mg。

1.3胎盤滯留的診斷標準 以胎兒娩出后≥30min胎盤未娩出且無胎盤剝離征象、無軟產道裂傷及陰道出血者。

1.4胎盤滯留情況 胎盤完全剝離而滯留6例，胎盤嵌頓4例，胎盤粘連6例，胎盤部分殘留2例； 伴軟產道損傷7例。

2 結果

18例患者經靜滴宮縮劑，常規導尿，行人工剝離胎盤及松解狹窄環完整取出胎盤，及時縫合軟產道裂傷，抗炎糾正貧血等治療后均痊愈出院。

3 討論

3.1發病原因 從本組病例資料分析，發生胎盤滯留的主要原因有： ①胎盤剝離后滯留6例。胎盤已全部從子宮壁剝離，但因第三產程中產婦筋疲力盡，宮縮乏力或膀脫充盈等因素影響胎盤下降，胎盤從宮壁完全剝離后未能排出而滯留在宮腔內影響子宮收縮；②胎盤嵌頓4例. 在胎盤娩出前，不恰當地使用麥角新堿、縮宮素等子宮收縮劑，或第三產程過早、過度地揉擠按摩子宮，引起宮頸口附近子宮肌呈痙攣性收縮，形成狹窄環，使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔內；③胎盤粘連和部分殘留8例。曾做過人工流產、尤其是多次人工流產及其它宮腔操作史， 由于反復過度刮宮，使子宮內膜受到機械性損傷，或子宮內膜炎等因素而致子宮內膜基底層部分或全部受損，由于子宮內膜損傷導致蛻膜發育不良，胎盤小葉或副葉胎盤殘留于子宮壁上，胎兒娩出后胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離排出[1]；④植入性胎盤。由于子宮腔損傷或感染，底蛻膜發育不良及部分或完全缺失，致使受精卵著床時絨毛附著異常，如絨毛附著于子宮肌層，中間無蛻膜組織，胎盤絨毛即可植入子宮肌層內而形成植入性胎盤。本組資料既往有人工流產、引產史14例，占77.78%；有剖宮產史13例，占72.22%；人工剝離胎盤史 6例，有產褥感染史4 例，有引產后并發子宮內膜炎史2 例，共12例，占66.67%。均成為發生胎盤滯留的主要原因。

3.2胎盤滯留的處理 ①由于產程延長，宮縮乏力，使胎盤剝離后滯留在宮腔內，均采取徒手入宮腔，將滯留胎盤取出；若因膀胱過度充盈所致胎盤已完全剝離而滯留子宮腔內的，首先導尿排空膀胱，然后用手按摩宮底使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協助胎盤娩出。本組病例均完整無殘留，經靜滴宮縮劑減少出血；②胎盤嵌頓， 用卵圓鉗探入宮腔，夾住胎盤旋轉取出，嵌頓在子宮狹窄環以上者，可靜脈緩慢注射安定10mg或在全麻下，待子宮狹窄環松解后，用手指擴張宮口取出胎盤[3]；③胎盤剝離不全及粘連絕大多數可徒手剝離取出。手取胎盤的方法為在適當的鎮痛或麻醉下，一手在腹壁按壓固定宮底，另一手沿著臍帶通過陰道進入子宮。觸到胎盤后，即用手掌尺側進入胎盤邊緣與宮壁之間逐步將胎盤與子宮分離，部分殘留用手不能取出者，用大號刮匙取出殘留物，最好在B超引導下刮宮[1]；④植入性胎盤無論在孕期，術中或產后時，一經診斷，應立即行子宮切除術；⑤及時縫合軟產道裂傷，防止休克與感染。胎盤滯留常因內外大出血引起休克，多次陰道檢查或手術，極易導致感染，故在進行病因治療的同時，應注意觀察病情，積極治療休克。出血多時，盡早輸血，以利微循環的改善。一切操作均應嚴格無菌技術，同時給與抗生素，尤其應注意抗氧菌的治療，防止感染。18例患者經抗炎糾正貧血等治療后均痊愈出院。

3.3胎盤滯留的預防 本組胎盤滯留病例，明顯與既往引產、流產、剖宮產、感染有關，筆者認為，應采取以下預防措施：①作好計劃生育工作，落實好避孕措施，減少流引產次數。人工流產、引產，多次分娩均可損傷子宮內膜，引起內膜瘢痕形成，使得子宮蛻膜生長不全，是胎盤滯留（粘連）的高危因素。對有人工流產史等情況的產婦，應注意胎盤粘連的可能，正確處理第三產程，如有流血過多而胎盤未剝離時應及時行人工剝離胎盤術，同時仔細檢查胎盤娩出情況，發現異常及時處理；②正確處理第三產程。絕大多數產婦的第三產程于3～5min內結束，若超過10min而出血逐漸增加時，不能盲目等待至30min后方給予處理，應立即采取措施，注意有無膀胱或直腸過度充盈，有無子宮收縮乏力等，并給予相應處理，如導尿，胎兒娩出后輕揉子宮，促進收縮，觀察胎盤剝離征象，用正確手法使胎盤娩出，禁忌在無宮縮時壓迫子宮或用力牽拉臍帶，必要時肌注或靜滴縮宮素等。胎兒娩出后15min胎盤仍不能分離時，可經臍靜脈注入生理鹽水20ml加縮宮素10U，促使胎盤剝離。胎盤娩出后，應仔細檢查排出的胎盤是否完整。胎兒娩出后不要急于揉擠子宮或牽拉臍帶，以免引起子宮峽部異常收縮，出現痙攣性狹窄環導致胎盤嵌頓[4]；③嚴格掌握剖宮產指征，減少不必要的子宮疤痕形成。近年來隨著剖宮產率的升高，瘢痕子宮的增加，胎盤粘連呈明顯上升趨勢。胎盤粘連時，由于胎盤種植的位置在子宮下段，蛻膜發育不良容易引起胎盤粘連，特別有剖宮產史的孕婦，風險更高。沒有子宮瘢痕的前置胎盤發生胎盤粘連的概率為1%～5%，有1次剖宮產史的為11%～25%，有2次剖宮產史為35%～47%，4次和以上剖宮產史為50%～70%。因此，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率對減少下次妊娠發生胎盤粘連有著重要的意義[5]；④隨著計劃生育和優生優育工作的普遍開展，要求行利凡諾羊膜腔內引產者不斷增多，尤其是中年二胎以上的經產婦。如何加強育齡婦女的生殖健康教育，落實避孕節育措施，提高節育手術質量，是降低利凡諾羊膜腔內引產胎盤滯留的發病率，保障育齡婦女生殖健康和生命安全的關鍵[6]。

參考文獻：

[1]黃艷儀，王沂峰，黃東健，主編.婦產科危急重癥救治[M].北京：人民衛生出版社，2011：218-220.

[2]方愛華，王益鑫.計劃生育技術[M].第3版.上海科學技術出版社，2012：286.

[3]胡婭莉，主編.產后出血防治[M].人民軍醫出版社，2009：189-190.

[4]徐增祥，楊辛，盛韻姑.婦產科急癥學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2004：106-109.

[5]肖兵，熊慶.產后出血診療進展[J]. 實用婦產科雜志，2010，26 （1）：2-3.

[6]毛安洪，陳歷英.妊娠14～20w引產后胎盤滯留25例臨床分析[J].醫學信息，2010，12：3490-3491.編輯/哈濤