采用PDCA循環提高新表格式重癥護理記錄書寫質量的實踐

摘要：目的 提高顱腦損傷患者在護理的記錄質量，以確保降低護理時記錄缺陷。方法 選取我院從2010年5月～2012年5月的顱腦損傷患者中，選擇130例為對照組，125例為實驗組，進行回顧性分析，使用PDCA循環對于顱腦損傷者進行護理記錄，控制護理記錄的質量和總結。對缺陷等級實施分項統計。結果 PDCA循環控制使用后，記錄缺陷顯著降低。結論 使用PDCA循環對護理記錄進行控制，可有效對顱腦損傷患者的護理記錄缺陷率降低，提升護理人員的記錄水平。

關鍵詞：PDCA循環；重癥護理記錄；實踐

PDCA循環是一種標準、程序化的工作模式。在重癥監護中所做的記錄是患者在危機是做的護理記錄，其中包括患者的搶救過程，是客觀病例的范疇[1]。這份記錄是在發生醫療糾紛時，至關重要的證據和材料。這份護理記錄有法律責任，因此，護理人員必須要做的真實、準確的記錄，才能維護自身權益，減少護理記錄的錯誤，是醫院的重要問題。我院從2010年開始對顱腦損傷患者的重癥護理記錄采取PDCA循環的護理記錄管理模式，取得效果顯著。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院從2010年5月～2012年5月的顱腦損傷患者中，選擇130例為對照組，125例為實驗組，進行回顧性分析。采取PDCA循環對顱腦損傷患者進行護理記錄，控制護理記錄的質量和總結。兩組患者的年齡、病情程度比較，有可比性，記錄文書護理人員前后無變化。

1.2方法

1.2.1計劃階段 對我院2012年5月的顱腦損傷患者病例檢查，對存在問題進行分析。問題中包括：輸液記錄與實際記錄不符，應用藥物劑量記錄錯誤，對某些藥物用量尚無確切記錄；對出入量記錄不完善、真實，如事物含水量等；記錄未用醫學術語；對護理中的措施常有遺漏情況；病情描述無詳細記錄，或描述不確切；護士記錄不客觀；記錄格式錯誤，常有錯別字、涂改痕跡。而出現這類事件的護士工齡1年以下占67%，1～2年占25%，2年工齡以上護士占8%。以此表明，工齡較低護士書寫能力差，需加強培訓。

1.2.2原因分析 無法律意識，對護理記錄在醫療糾紛中的作用無意識，對護理記錄尚無法律認知，記錄時不認真，不規范。由于護士對個人工作缺乏綜合性的認知，對臨床護理記錄書寫規范未能按照預定的要求操作，導致記錄內容與實際臨床病況存在很大的差異性，這些都造成后期臨床治療工作面臨著諸多的阻礙。另外，對于重癥患者護理工作缺少足夠的檢查力度，使臨床治療記錄存在著紕漏，一些常見疾病資料難以發揮出預定的記錄拍作用。

新護士無業務基礎，理論和臨床相差較大，不能客觀對患者進行客觀評估。為了擴大內部醫療體系的服務范圍，醫院定期引入一批新護士從事專業工作，這類新護士在臨床工作方面缺乏必要的專業技能，導致臨床護理作業失去了應有的醫療價值，從而影響到了整個護理方案的有序執行。例如，新護士對醫院工作思想缺乏深刻的理解，影響到了整個重癥病房護理工作的有序開展。

1.2.3整改措施 應該加強護士的法律意識，對相關規范和條例，應及時落實到位。建立起控制小組，對護理記錄進行檢查，實施責任則。開展相關培訓課堂，對護士的書寫質量進行控制。為了全面提升新表格式重癥護理記錄的書寫規范，應嚴格按照國家對醫院工作提出的最新標準，編制一套相對完整的資料書寫體系，確保每一項資料都能符合醫院的作業規定。對于傳統重癥護理書寫存在的缺陷，要及時調整表格書寫范圍以提高資料錄入的質量水平。本次研究中，倡導將PDCA循環應用到護理記錄書寫規范里。

1.2.4執行階段 PDCA循環關鍵就是執行，按照方案實施，分級落實質量監控。一級由科室自檢，二級由護士長和護士督查，三級由護理部門檢查，重癥護理記錄作為重點排查內容，每個護士都必須要嚴格遵守。對護理記錄制定評分標準，對現存問題進行分析，發現問題解決問題。對于選用的PDCA循環方案，臨床要堅持全程式質量管理體系，做好每個階段的護理質量管理工作，保障患者臨床護理作業的規范化運行，這是綜合提升病況的有效方式，也是臨床護理效率的基本保證。

1.3統計學方法 將數據錄人SPSS 13.0統計軟件，使用PDCA對其進行質量控制，對記錄和檢驗實施比較。

2結果

使用PDCA對護理記錄的問題和缺陷控制后，醫院護士沒有變動的情況下，缺陷率有明顯變化。前后對比結果，見表1。

從表1中可以明顯得知，在為采用PDCA循環之前，130例護理記錄中，輕度錯誤有50例，占38%，而中度缺陷護理記錄23例，占總數的17.7%，而重度缺陷有6例，占4.6%的總比例。在使用PDAC循環對質量進行控制之后，效果極為顯著，125例重癥護理記錄中，輕度缺陷15例，占12%，而中度缺陷僅5例，占比例的4%，未出現重度缺陷。從以上數據中，皆可證明，PDCA循環對醫院重癥護理記錄所取得的成效[2]。

3討論

3.1 PDCA循環的應用階段 PDCA循環又叫戴明環，是美國質量管理專家戴明博士提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉的。PDCA循環主要應用階段：①計劃階段，要通過市場調查、用戶訪問等，摸清用戶對產品質量的要求，確定質量政策、質量目標和質量計劃等；②設計和執行階段，實施上一階段所規定的內容。根據質量標準進行產品設計、試制、試驗及計劃執行前的人員培訓；③檢查階段，主要是在計劃執行過程之中或執行之后，檢查執行情況，看是否符合計劃的預期結果效果；四是處理階段，主要是根據檢查結果，采取相應的措施。鞏固成績，把成功的經驗盡可能納入標準，進行標準化，遺留問題則轉入下一個PDCA循環去解決。即鞏固措施和下一步的打算。

3.2提高護理記錄書寫的質量 PDCA循環采用科學方式解決工作問題的方法，以大環套小環的方式，相互促進，成為一個螺旋式的上升。從本次研究中證明，將PDCA循環運用于護理記錄的書寫中，效果極為顯著，可將原本對書寫管理實施的事后嚴控，改變成事前預防的模式，通過對問題進行檢查、分析，從中找出源頭，并制定出整改計劃，對護士長、護理文書進行培訓，讓護士可對重癥記錄認真書寫，促使全員參與到質量控制中，可參照相關標準，解決所存問題。在此過程中，質量控制部門及時予以指導，對護理記錄定期檢查，并反饋實施情況，實現質量和終末質量的結合，在此過程中一旦出現問題，可將其歸納到PDCA之中。采用PDCA循環模式進行控制之后，可見護理記錄的缺陷程度有明顯的改觀，達到促使護理記錄質量提高的目的[3]。

3.3有效減少醫療糾紛 顱腦損傷屬于難治療型病癥，經過長期的治療過后，很多患者質量效果不佳。實施顱腦損傷手術，是目前治療顱腦損傷最有效的方式。但是手術的難度較大，極易在術中出血，并出現較多術后并發癥，易產生醫療糾紛事件。在采用PDCA循環之后，可將患者的搶救過程、護理過程記錄在冊，可將患者信息，能夠準確、全面的記錄清楚，減少護理記錄時所出現的差錯，以此提高護理的整體質量[4]。在發生醫療糾紛之時，可當做一份有利的材料，證明在質量、護理過程中的準確性。目前，社會發展速度加快，醫療糾紛發生的幾率越高，為避免醫療糾紛事件為醫院帶來名譽損失，引進PDCA循環模式，提高護理記錄書寫質量，是醫療發展的保障[5]。

4結論

采用PDCA循環提高新表格式重癥護理記錄書寫質量，這是現代臨床醫學護理工作不可缺少的一部分，用其可解決傳統護理資料收集與處理的不足，保證了護理方案得到有效的執行，確保各項工作符合病況護理的工作要求，為重癥患者護理提供了科學的指導意見。

參考文獻：

[1]蘇月巧，宋敬坤，史書娟，等.采用PDCA循環提高重癥護理記錄書寫質量的實踐[J].中國護理管理，2013（z1）：53-54.

[2]胡娜，杜小亮.應用PDCA循環理念進行神經外科重癥監護護理培訓的探討[J].護理實踐與研究，2013，10（17）：79-80.

[3]陳錦文，李葉戌子.戴明循環在重癥監護室輪轉新護士培訓中效果的觀察[J].解放軍護理雜志，2012，29（9）：61-63.

[4]梁丹丹，高國貞.PDCA循環在重癥病房帶教管理中的應用[J].中華全科醫學，2009，7（8）：848-849.

[5]余金活.PDCA循環管理模式在ICU患者管道安全護理中的應用[J].中國實用醫藥，2013，8（13）：232-234.

編輯/申磊