系統(tǒng)胎兒超聲在產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟病的價(jià)值分析

摘要：目的 分析與探討系統(tǒng)胎兒超聲應(yīng)用于胎兒先天性心臟病產(chǎn)前篩查中的臨床價(jià)值。方法 選取本院2011年1月～12月于婦產(chǎn)科門診接受產(chǎn)前診斷的孕婦共3828例，所有孕婦均接受產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲篩查，對(duì)可能存在先天性心臟病的胎兒的超聲診斷結(jié)果與最終妊娠或引產(chǎn)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。并對(duì)先天性心臟病胎兒的臍動(dòng)脈阻力指數(shù)、大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)以及腦臍動(dòng)脈阻力比進(jìn)行比較。結(jié)果 先天性心臟病胎兒的臍動(dòng)脈阻力指數(shù)、大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)以及腦臍動(dòng)脈阻力比與正常胎兒相比差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），系統(tǒng)胎兒超聲篩查先天性心臟病的準(zhǔn)確率為90.0%，誤診率為10.0%，漏診率為6.3%，敏感性為96.0%，特異性為99.9%。結(jié)論 采用系統(tǒng)胎兒超聲對(duì)先天性心臟病進(jìn)行產(chǎn)前篩查，能夠有效提高先天性心臟病的早期發(fā)現(xiàn)率，為人口素質(zhì)提高做出重要的貢獻(xiàn)，值得在臨床上進(jìn)行推廣與應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)胎兒超聲；產(chǎn)前篩查；先天性心臟病；準(zhǔn)確性

先天性心臟病（CHD）在臨床上屬于較為常見的先天性畸形，主要發(fā)生在胎兒時(shí)期，表現(xiàn)為心血管發(fā)育異常或心血管畸形[1]。癥狀較輕的患兒無明顯臨床體征，多數(shù)在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而癥狀較為嚴(yán)重的患兒會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、紫紺以及發(fā)育遲緩等，對(duì)患兒的生命安全與生活質(zhì)量均造成較大的影響。系統(tǒng)超聲檢查是公認(rèn)的篩選胎兒先天性心臟病的有效手段，具有無創(chuàng)、操作簡便、快捷、能實(shí)時(shí)顯示等特點(diǎn)[2]。由于胎兒的體位往往不確定，加上心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜、心率快等問題，導(dǎo)致篩查過程中存在較多困難。本文就系統(tǒng)超聲篩查胎兒先天性心臟病的價(jià)值進(jìn)行調(diào)查與分析，旨在為提高CHD的檢出率與人口素質(zhì)提供參考依據(jù)，具體報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年1月～12月于婦產(chǎn)科門診接受產(chǎn)前診斷的孕婦共3828例，共篩查胎兒3858例胎兒，其中單胎妊娠共3798例，雙胎妊娠共30例。孕婦年齡為23～38歲，平均年齡為（28.0±2.0）歲。孕周為20～40w，平均為（29.0±9.0）w。對(duì)所有孕婦給予產(chǎn)前胎兒超聲檢查，并簽署知情同意書，本院倫理委員會(huì)對(duì)本次研究已批準(zhǔn)。在選取樣本的過程中已排除符合以下標(biāo)準(zhǔn)的孕婦[3]：①胎兒數(shù)量≥2個(gè)；②孕婦自身合并妊娠期糖尿病、妊高征；③存在先兆性流產(chǎn)；④合并血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；⑤無法對(duì)妊娠結(jié)局或引產(chǎn)情況進(jìn)行有效地隨訪。

1.2 方法 使用日立公司生產(chǎn)的EUB6500型彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)所有產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，探頭頻率設(shè)定為2.0～5.0MHz，對(duì)胎兒的四腔心、三血管切面以及左右室流出道進(jìn)行篩查（四切面法）。參照《產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)》，檢查方法具體如下：孕婦采取側(cè)臥位或者仰臥位，首先對(duì)其羊水、胎兒以及胎盤進(jìn)行常規(guī)檢查。根據(jù)每一例胎兒的體位不同，在操作過程中，使探頭與胎兒的脊柱相平行，待心臟能夠清晰顯示后，將探頭旋轉(zhuǎn)約90°，即可見四腔切面。對(duì)胎兒的心臟進(jìn)行觀察，確認(rèn)心臟左右是否對(duì)稱、心尖朝向是否異常，并對(duì)二尖瓣、三尖瓣附著處與瓣膜關(guān)閉時(shí)和房間隔、室間隔形成的十字形交叉進(jìn)行觀察，初步估測(cè)心肌厚度，對(duì)主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的交叉結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。在四腔心切面處平掃胎兒的頭側(cè)，肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈以及上腔靜脈切面即可以從左至右的方式清晰顯示，血管內(nèi)徑大小順序依次為肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、上腔靜脈。在四腔心切面處將探頭向心尖部旋轉(zhuǎn)，左室流出道切面即可清晰顯示，而將探頭朝向胎兒頭部的方向旋轉(zhuǎn)，右室流出道切面即可清晰顯示。對(duì)胎兒的主動(dòng)脈弓形狀、腹主動(dòng)脈顯示情況、主動(dòng)脈弓直徑進(jìn)行觀察，各個(gè)切面上若存在聲像圖異常，則對(duì)其血流圖進(jìn)行觀察。在胎兒胎動(dòng)以及無呼吸樣運(yùn)動(dòng)的過程中，對(duì)其臍動(dòng)脈（UA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）的血流頻譜進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、腦臍動(dòng)脈阻力比（CPR）。

1.3驗(yàn)證方法 對(duì)本文所有新生兒均于其出生1w以內(nèi)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，對(duì)于產(chǎn)前即實(shí)施引產(chǎn)的胎兒則對(duì)其尸體進(jìn)行解剖以確認(rèn)心臟情況。將心臟超聲檢查結(jié)果與新生兒檢查結(jié)果以及尸體解剖結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 搏動(dòng)指數(shù)=（收縮期峰值流速-舒張末期流速）/時(shí)間平均最高流速，阻力指數(shù)=（收縮期峰值流速-舒張末期流速）/收縮期峰值流速，腦臍動(dòng)脈阻力比=大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)/臍動(dòng)脈阻力指數(shù)。將血流頻譜診斷存在異常的胎兒的臍動(dòng)脈阻力指數(shù)、大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)以及腦臍動(dòng)脈阻力比與正常胎兒相比，以了解其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的差異性[4]。

1.4.2準(zhǔn)確性參數(shù) 準(zhǔn)確率=超聲診斷為先天性心臟病的例數(shù)/實(shí)際先天性心臟病的總例數(shù)×100.0%，特異性=健康胎兒中先天性心臟超聲檢查為陰性的例數(shù)/健康胎兒總例數(shù)，靈敏度=超聲檢查為先天性心臟病的例數(shù)/先天性心臟病總例數(shù)[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文所有數(shù)據(jù)使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，以P<0.05作為差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1診斷準(zhǔn)確率 本文3798例胎兒中，超聲診斷為先天性心臟病的胎兒共50例，健康者共3748例，檢出率為1.3%。通過產(chǎn)后對(duì)所有新生兒進(jìn)行超聲確診以及對(duì)引產(chǎn)的胎兒進(jìn)行尸檢可得，超聲診斷準(zhǔn)確共45例，誤診共5例，診斷準(zhǔn)確率為90.0%，誤診率為10.0%。3748例超聲診斷為健康的胎兒，對(duì)其產(chǎn)后超聲檢查或引產(chǎn)后尸檢結(jié)果進(jìn)行調(diào)查可得，共3例存在先天性心臟病，產(chǎn)前超聲檢查的漏診率為6.3%，診斷敏感性為96.0%，特異性為99.9%。對(duì)超聲診斷準(zhǔn)確的45例胎兒的心臟疾病類型進(jìn)行分析可得，其中單純性房間隔缺損共12例，左心發(fā)育不良綜合征共5例，單純性室間隔缺損共7例，三尖瓣畸形共7例，心內(nèi)膜墊缺損共6例，三尖瓣閉鎖共3例，單心室共2例，右心室雙出口共2例，單心房共1例。正常胎兒與先天性心臟病胎兒的超聲聲像圖具體見圖1，圖2。

2.2各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 比較正常胎兒與先天性心臟病胎兒的臍動(dòng)脈指數(shù)可得，兩者的臍動(dòng)脈阻力指數(shù)、大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)、腦臍動(dòng)脈阻力比差具有顯著性差異（P<0.05），見表1。

3討論

胎兒正常的發(fā)育過程中，心臟是人體最早發(fā)育完全的器官，而心功能的好壞則直接決定了其他器官的發(fā)育情況。先天性心臟病（CHD）是所有先天性疾病中發(fā)生率最高的一類疾病，也是導(dǎo)致兒童死亡的重要疾病。根據(jù)朱勝等的研究顯示，我國每年發(fā)生先天性心臟病的新生兒數(shù)量高達(dá)10萬例次，因此醫(yī)學(xué)界對(duì)于CHD的關(guān)注度近年來越來越高[6]。隨著超聲技術(shù)的逐漸完善，產(chǎn)前超聲篩查先天性心臟病在臨床上得到廣泛的應(yīng)用與推廣。超聲檢查具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)[7]：①無創(chuàng)性，對(duì)于胎兒和孕婦均無損傷，孕婦更易接受；②對(duì)心臟腔室、間隔、大血管結(jié)構(gòu)以及瓣膜的顯示清晰，并能對(duì)上述結(jié)構(gòu)的活動(dòng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)考評(píng)；③操作簡便，絕大多數(shù)影像科技術(shù)人員能熟練掌握，易于推廣；④價(jià)格低廉，相較于其他高端的檢查方式，超聲檢查更易被孕婦及其家屬接受；⑤準(zhǔn)確性較好，對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)異常的檢出率較高。

系統(tǒng)超聲產(chǎn)前篩查先天性心臟病最早可在孕周為16w時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，由于先天性心臟病的類型較多，且心臟結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，再加上胎兒在母體中隨時(shí)變化體位，對(duì)于先天性心臟病的準(zhǔn)確診斷存在較大的難度[8]。國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)推薦采用四切面法進(jìn)行超聲檢查，而本文在四切面法的基礎(chǔ)上對(duì)三條主要血管切面進(jìn)行綜合觀察，能夠有效彌補(bǔ)四切面法難以有效判別的大血管異常。盡管四切面法超聲檢查對(duì)于先天性心臟病的產(chǎn)前篩查具有重要的價(jià)值，但有報(bào)道稱[9]，超聲檢查對(duì)于室間隔缺損的誤診率較高，需結(jié)合至少2個(gè)切面聲像圖進(jìn)行綜合判斷，并提高彩色增益對(duì)室間隔血流進(jìn)行觀察。近年來有大量研究證實(shí)先天性心臟病胎兒的心臟畸形會(huì)引起腦血管阻力變化，因此在對(duì)此類胎兒進(jìn)行超聲診斷時(shí)，可根據(jù)其腦血管阻力進(jìn)行綜合考評(píng)，以降低誤診率，提高先天性心臟病的檢出率[10]。

根據(jù)本文研究結(jié)果顯示，采用超聲對(duì)胎兒先天性心臟病進(jìn)行產(chǎn)前篩查，準(zhǔn)確率為90.0%，誤診率為10.0%，診斷敏感性為96.0%，特異性為99.9%。而對(duì)比正常胎兒與先天性心臟病胎兒的臍動(dòng)脈阻力指數(shù)、大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)以及腦臍動(dòng)脈阻力比可得，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，采用超聲對(duì)胎兒先天性心臟病進(jìn)行產(chǎn)前篩查具有重要的臨床價(jià)值，能夠較為準(zhǔn)確地判斷胎兒的心臟健康情況，并為引產(chǎn)處理與否提供參考依據(jù)。

本文選取的總樣本量較大，總共涉及3828例孕婦的臨床資料，但由于采用超聲確診的存在先天性心臟病的胎兒例數(shù)僅為50例，研究樣本量較小，對(duì)于實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)的檢驗(yàn)效能存在影響，也不排除在采用超聲檢查過程中胎兒存在影響測(cè)量結(jié)果的基因缺陷或染色體缺陷。綜上所述，系統(tǒng)超聲產(chǎn)前篩查先天性心臟病胎兒具有可行性，但在檢查的過程中結(jié)合腦血管阻力變化進(jìn)行綜合判斷的方法仍需要進(jìn)一步的研究，以提高確診率，降低誤診與漏診的情況發(fā)生。

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編輯/申磊