老年創傷性連枷胸的臨床分析

摘要：目的 對老年創傷性連枷胸進行臨床分析和探討。方法 隨機抽取2010年4月～2013年4月本院接診的38例老年創傷性連枷胸患者作為研究對象，治療過程中采取有創機械通氣，觀察患者的血氣指標變化和臨床療效。結果 使用有創機械通氣后，患者的氧合指數、二氧化碳分壓、動脈血氧分壓以及脈搏血氧飽和情況顯著優于使用前，二者比較差異顯著（P<0.05）；患者肺部感染率5.2%，血管活性藥物使用率10.5%，無死亡病例。結論 有創機械通氣可有效改善氧合，與手術治療結合，可有效改善老年創傷性連枷胸患者的預后。

關鍵詞：老年；創傷性連枷胸；機械通氣

創傷性連枷胸是指閉合性胸部損傷導致多處肋骨骨折[1]，部分胸壁因此而失去肋骨支撐軟化，呼吸時使軟化區胸壁內陷、外突，其通常合并有肺挫傷，重者甚至誘發急性呼吸窘迫綜合征。老年人連枷胸傷情復雜，病情危重，搶救的成功率極低，本文以本院接診的38例老年創傷性連枷胸患者作為研究對象，對老年創傷性連枷胸進行臨床分析和探討，現總結如下，以供業內參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取2010年4月～2013年4月本院接診的38例老年創傷性連枷胸患者作為研究對象，其中男22例，女16例，患者年齡58～80歲，平均年齡（66.8±3.2）歲，所有患者肋骨骨折以及合并癥狀均經CT檢驗證實，符合研究條件；其中合并肩胛骨及椎體骨折12例，腹腔臟器破裂8例，肢體骨折12例，骨盆骨折6例，心臟損傷2例，下頜骨骨折2例，胸骨骨折1例；所有患者均伴有不同程度的呼吸困難、胸痛、咯血痰以及休克。

1.2方法 23例患者行剖胸探查術，結合患者具體的受傷情況，廓清胸腔、行肋骨骨折內固定術；3例行胸腔閉式引流術。依據患者具體術后臨床情況，口服阿莫西林克拉維酸鉀片（國藥準字H20023575南京先聲東元制藥有限公司），1次/12h，2～4片/次。保證患者各種營養成分的均衡和充足攝入，保持呼吸道暢通，及時清除患者呼吸道內的分泌物，禁止攝入液體，盡早切開患者氣管，聯合使用氯霉素注射液（國藥準字H43020120湖南一格制藥有限公司），稀釋后靜脈滴注，2～3g/d（8～12支），控制血藥濃度5mg/L～25mg/L；對感染患者進行細菌培養和藥敏實驗。在患者床進行血氣分析和心電監測，對休克患者，及時給予液體復蘇，密切觀察患者的體征變化。19例低氧及呼吸困難患者，給予機械通氣輔助呼吸，采取同步間歇指令通氣模式，聯合呼吸末正壓通氣，即（SIMV）+壓力支持（PSV）+呼氣末正壓通氣（PEEP）/壓力控制+PEEP。結合患者情況PEEP范圍5～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），以小股氣流為主，潮氣量范圍8～12ml/kg，患者呼吸恢復正常，血氧飽和度>0.92，氧分壓>8kPa停止機械通氣。峰壓范圍控制在35～40cmH2O，防止氣壓造成呼吸道損傷。對難以糾正氧合的患者，及時進行肺復張療法。觀察比較使用呼吸機前后患者的血氣指標變化和臨床療效。

1.3統計學方法 數據資料采用統計學軟件SPSS17.0進行處理，計量資料采用（x±s）表示，使用t檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者血氣分析的對比 比較通氣前后患者血氣分析指標[2]，通氣后患者的氧合指數、二氧化碳分壓、動脈血氧分壓以及脈搏血氧飽和顯著優于通氣前，二者比較差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2患者臨床情況 術后患者肺部感染率5.2%，血管活性藥物使用率10.5%，患者無死亡現象。

3 討論

連枷胸是臨床常見的胸部創傷[3]，一般臨床表現為呼吸困難、發紺等，呼吸循環嚴重衰竭者可導致死亡，此胸部創傷嚴重威脅患者生命。近年來，其臨床發生率逐漸上升。本組實驗的38例創傷性連枷胸患者中均為多處肋骨骨折。在臨床閉合性胸外傷的診斷中，反常呼吸、肋骨骨折以及血氣胸等均為檢查側重點，由此忽略了對其他部位損傷的評估。而心臟損傷在臨床骨折中較為多見，據陸松華，范崇丸，仲叢俊，唐有余等報道[4]，在閉合性胸外傷診斷中，有50%以上的患者伴有不同程度心臟損傷，由于心臟挫傷臨床表現不明顯，未引起醫務人員的重視以及漏診等，此種情況在我國較為少見，本組實驗中包括心臟損傷合并患者2例（5.3%）。連枷胸治療步驟包括固定胸壁、控制并維持有效呼吸、保障氧氣供給、防治休克以及感染、糾正循環功能紊亂等。其中活動胸壁的固定是核心內容，維持有效氧合。雖然連枷胸固定方法尚有爭議，但目前看來，機械通氣內固定法以及手術固定法依然為臨床治療連枷胸的主要手段。機械通氣內固定適宜臨床肺挫傷以及胸壁固定未能有效改善低氧血癥患者。肖永光[5]，吳小建，程邦昌等人在重點固定法應用于連枷胸手術中認為對以下情況應及早切開氣管行機械輔助呼吸：呼吸頻率≥35次/min或≤10次/min；呼吸困難，經過臨床醫治加重或無明顯緩解；PaCO2>50mmHg、PaO2≤60mmHg或者PaO2/FiO2≤300；顱腦損傷、嚴重休克以及氣道梗阻。此結論為本次試驗提供了重要的臨床參考，本組實驗適時使用有創機械通氣后，患者的氧合指數、二氧化碳分壓、動脈血氧分壓以及脈搏血氧飽和顯著優于使用前，二者比較差異顯著（P<0.05）；患者肺部感染率5.2%，血管活性藥物使用率10.5%，無死亡病例。肺挫傷合并患者肺順應性下降[6]，因此過高潮氣量會導致氣道膨脹，極易導致機械通氣性肺損傷。近年來醫療界不斷提出保護性通氣概念，通氣時采取低潮氣量，允許低壓、高碳酸血癥以及反比通氣，本組19例機械通氣患者均行小潮氣量通氣，采用保護性通氣策略，并結合肺復張療法，給予患者鎮痛、消炎治療，降低耗氧量。在患者機械通氣后，其PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均得以有效的改善，患者達到良好通氣的狀態。本組實驗術后患者肺部感染率5.2%，血管活性藥物使用率10.5%，患者無死亡現象。由此可見，有創機械通氣可有效改善老年創傷性連枷胸患者的預后。

綜上所述，機械通氣可有效改善氧合，與手術治療結合，可有效改善老年創傷性連枷胸患者的預后，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]蒲虹，黃曉波，叢偉.創傷性連枷胸48例臨床治療分析[J].實用醫院臨床雜志，2011，7（6）：56-57.

[2]趙云平，王如文，蔣耀光.創傷性連枷胸合并肺挫傷診治進展[J].創傷外科雜志，2011，11（4）：372-380.

[3]解建，李濤.創傷性連枷胸合并肺損傷的機械通氣策略[J].中華創傷雜志，2012，1（2）：50-52.

[4]陸松華，范崇丸，仲叢俊，等.老年人創傷性連枷胸29治療體會[J].醫學理論與實踐，2012，11（11）：514-515.

[5]肖永光，吳小建，程邦昌，等.重點固定法在連枷胸手術中應用[J].實用醫學雜志，2012，22（18）：2174-2175.

[6]王改非，馬福剛，李鵬飛，等.重癥胸外傷早期死亡原因分析[J].鄭州大學學報（醫學報），2012，26（3）：244-247.編輯/哈濤