CT檢查在創傷性盆腔腹膜后血腫診斷中的重要意義

摘要：目的 探討CT檢查在創傷性盆腔腹膜后血腫診斷中的應用價值，為提高臨床診斷率、降低誤診率提供依據。方法 以我院2010年01月～2013年6月收治的、行CT檢查后經剖腹探查證實有創傷性盆腔腹膜后血腫的56例患者為研究對象，對比分析CT診斷與手術探查結果。結果 56例患者腹腔穿刺陽性者39例（69.64%） ，CT檢查診斷為單純性盆腔腹膜后血腫8例（14.28%）， 合并其他臟器損傷45例（80.36%），CT檢查陽性率為94.64%，明顯高于腹腔穿刺，差異具有統計學意義（χ2=19.65；P=0.007）。腸管、膀胱、尿道等損傷均作了修補、切除吻合處理，骨盆骨折未做手術處理；56例患者治愈54例（96.43%），死亡2例（3.57%）， 其中1例是由于合并顱腦和胸部損傷導致多器官功能障礙綜合征導致死亡；1例合并骨盆骨折和雙下肢多發性開放骨折出現嚴重失血性休克導致死亡。結論 外傷性盆腔腹膜后血腫僅依靠癥狀和體征很難鑒別，CT檢查可提高診斷率，值得臨床上推廣應用。

關鍵詞：CT檢查；創傷；盆腔腹膜后血腫；診斷

創傷性盆腔腹膜后血腫是骨盆骨折、腹膜后器官損傷的并發癥，隨著社會經濟和交通科技的發展，各種事故的頻發導致其發病率呈現逐年上升的趨勢，但是由于創傷性盆腔腹膜后血腫的臨床癥狀不明顯，很難與內臟損傷后腹膜炎相區別，容易出現誤診，錯過最佳治療時間，甚至導致死亡。有文獻報道[1]，CT檢查能夠快速地對創傷進行定位，評估腹膜后器官損傷的程度，逐漸被臨床上應用于腹部創傷的診斷。本文以我院2010年01月～2013年6月收治的、行CT檢查后經剖腹探查證實有創傷性盆腔腹膜后血腫的56例患者為研究對象，探討CT檢查在創傷性盆腔腹膜后血腫診斷中的應用價值，為提高臨床診斷率、降低誤診率提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2010年01月～2013年6月收治的、行CT檢查后經剖腹探查證實有創傷性盆腔腹膜后血腫的56例患者為研究對象，其中男性34例，女性22例；年齡21～76歲，平均年齡（38.5±10.9）歲；致傷原因： 交通車禍傷19例（33.93%）；墜落傷13例（23.21%）；打擊傷11例（19.64%）；工傷8例（14.29%）；其他傷5例（8.93%）。損傷種類：單純性盆腔腹膜后血腫9例（16.07%），合并其他臟器損傷47例（83.93%），其中脾破裂9例（19.15%）；乙狀結腸破裂16例（34.04%）；十二指腸破裂8例（17.02%）；膀胱破裂10例（21.28%）；尿道斷裂4例（8.51%）。腹部以外合并傷：四肢骨折27例（48.21%）；顱腦損傷5例（8.93%）；胸部損傷4例（7.14%）；骨盆骨折9例（16.07%）；脊柱骨折3例（5.36%）。

1.2 方法 采用CT掃描儀（美國GE的螺旋ct）進行常規掃描；掃描范圍由劍突至髂前上嵴；常規掃描層厚5mm；層間隔5mm；螺距1.0；重建層間隔1mm。將重建圖像利用系統工作站得多平面重建圖像，根據病情，部分患者加做團注增強掃描。56例病例剖腹探查的原因：①十二指腸、膀胱損傷或破裂者；②腎損傷伴有血尿或靜脈腎孟造影有大量造影外滲者；③CT診斷無器官損傷但有血腫，根據病史體檢仍疑腹內器官損傷者。

1.3統計學處理 所有數據均以SPSS17.0進行分析；計數資料以率或構成比表示，行t檢驗；計量資料以x±s 表示，行χ2檢驗；以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

56例患者腹腔穿刺陽性者39例（69.64%） ，CT檢查診斷為單純性盆腔腹膜后血腫8例（14.28%）， 合并其他臟器損傷45例（80.36%），CT檢查陽性率為94.64%，明顯高于腹腔穿刺，差異具有統計學意義（χ2=19.65；P=0.007）。CT檢查與手術剖查結果對照見表1。腸管、膀胱、尿道等損傷均作了修補、切除吻合處理，骨盆骨折未做手術處理；56例患者治愈54例（96.43%），死亡2例（3.57%）， 其中1例是由于合并顱腦和胸部損傷導致多器官功能障礙綜合征導致死亡；1例合并骨盆骨折和雙下肢多發性開放骨折出現嚴重失血性休克導致死亡。

3討論

骨盆為松質骨，且內有豐富的血管，并且腹膜后間隙內有豐富的神經叢，受外力作用后會導致大量血液流人盆腔腹膜后間隙易形成血腫，其中創傷性盆腔腹膜后血腫是由于交通意外、墜落、工傷事故等引起的一種嚴重而復雜的腹部外傷，由于其病情復雜，處理困難，導致其預后極差，并且死亡率極高，嚴重威脅者患者的身體健康和生命安全。有文獻報道[2]，創傷性盆腔腹膜后血腫多有肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀，而且由于腹膜間隙大，組織疏松，局限能力差，在損傷后出血易于擴散形成較大血腫，導致機械性壓迫造成腹脹和肌緊張，與內臟損傷后腹膜炎的癥狀比較類似。另外，由于解剖位置深，盆腔腹膜后血腫的臨床表現常常比較隱匿，不易早期發現，從而增加了診斷和處理的復雜性和困難性，導致僅依靠癥狀和體征很難鑒別。本文對CT檢查后經剖腹探查證實有創傷性盆腔腹膜后血腫的56例患者的臨床資料進一步研究發現，單純性盆腔腹膜后血腫與內臟損傷后腹膜炎的臨床特征相類似，當合并器官破裂傷時，腹膜刺激征的程度明顯加重，多半左右對稱，巨大血腫者腹肌緊張和壓痛多局限于傷側及下腹部.且全腹肌緊張不明顯，為臨床上該病的診斷奠定了基礎。

有文獻報道，腹部穿刺根據抽到新鮮不凝血即可確定腹腔內臟器有損傷，若穿刺液為血性滲液，則應懷疑存在血腫，對腹腔內臟損傷的診斷有一定的臨床價值。本研究中腹腔穿刺陽性者39例（69.64%），明顯低于CT檢查診斷陽性率，考慮與腹膜外間隙抽出的積血也可以不凝固有關，并且有文獻報道，發生創傷性盆腔腹膜后血腫時，血液可經后腹膜滲入盆腔，容易出現誤診，因此腹穿結果應結合其他檢查加以考慮。有文獻報道，由于解剖部位深，導致X線腹平片、B超等檢查對創傷性盆腔腹膜后出血的診斷不敏感，無特異性，故易漏診、誤診，而CT檢查掃描速度快，能在6s的時間內完成整個病變區域的掃描過程，適用于解剖關系復雜的部位，能清楚地顯示腹膜后血腫與其相鄰結構的解剖關系及較容易地判斷病變的程度和范圍。另外，創傷性盆腔腹膜后血腫的患者往往同時合并其它臟器的損傷，CT檢查可以同時觀察腹部其它臟器的損傷，避免因過多搬動患者而引起的危險。本研究中CT檢查診斷為單純性盆腔腹膜后血腫8例（14.28%）， 合并其他臟器損傷45例（80.36%），進一步說明創傷性盆腔腹膜后出血的患者往往同時合并其它臟器的損傷，并且本研究中CT檢查陽性率為94.64%，說明對于創傷性盆腔腹膜后血腫患者CT檢查具有方便、安全、診斷率高等特點。本研究中2例腹穿陰性患者， CT 檢查提示腹腔有游離氣體診斷為腸破裂，最后經手術探查證實，說明CT檢查不僅能夠提高診斷率，并且能清楚顯示腹部實質性臟器形態失常及腹膜后結構改變，在空腔器官破裂的診斷中有其肯定價值，另外，有文獻報道[8]，CT 檢查還能夠顯示腹部實質性臟器受壓、移位和異常軟組織影以及腹腔內積血及腹膜后情況，值得進一步研究。

對于創傷性盆腔腹膜后血腫患者的治療一直存有爭議，如有學者認為骨盆骨折及盆壁靜脈叢盆腔小血管出血形成的盆腔腹膜后血腫，在腹膜后起到填塞和壓迫止血的作用，但若切開探查，有引起無法控制出血的危險，本研究中死亡2例（3.57%）， 其中1例是由于合并骨盆骨折和雙下肢多發性開放骨折出現嚴重失血性休克導致死亡，1例是由于合并顱腦和胸部損傷導致多器官功能障礙綜合征導致死亡。故筆者認為對于腹膜后血腫較小、無明顯擴展、非搏動性，且不在重要臟器周圍者，可采用非手術治療，對于合并臟器損傷，伴有休克需積極抗休克治療，注意防止MODS的發生。

綜上所述， 外傷性盆腔腹膜后血腫僅依靠癥狀和體征很難鑒別，CT檢查可提高診斷率，值得臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]吳社謀，李園，張飛.腹膜后血腫的超聲診斷分析[J].臨床超聲醫學雜志，2009，1（2）：141-142.

[2]李文芝. CT檢查在創傷性盆腔腹膜后血腫診斷中的重要意義[J].健康大視野，2013，21（2）：455.

[3]湯國軍. 創傷性腹膜后血腫 79 例的診治體會[J]. 全科醫學臨床與教育，2011，9（6）：686-689.編輯/王海靜