細節管理在護理文件書寫質量控制中的應用

摘要：目的 探討細節管理在護理文件書寫質量控制中的作用， 持續提高護理文件書寫質量。方法 強化細節管理的理念，規范護理文件書寫標準， 加強相關知識培訓， 嚴格護理文件書寫質量控制， 做好信息反饋， 制定獎懲制度， 注重各個細節問題的環節管理。 結果 實施細節管理后護理文件書寫零缺陷率明顯高于實施前，差異有顯著意義（P<0.01）。 結論 細節管理應用于護理文件書寫質量控制中可提高護理文件書寫質量。

關鍵詞：護理文件； 質量控制； 細節管理

護理管理是一種行為， 護理管理的好壞直接影響到護理質量[1，2] 。細節管理的實質是要提倡科學的精神和認真的態度， 致力于每一個管理環節的數據化、精確化， 不忽略細節上的任何問題[3] 。本科采用細節管理用于護理文件書寫質量控制，顯著提高了護理文件的書寫質量，現報告如下。

1 方法

1.1 制定護理文件書寫規范 根據《湖北省病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》和相關配套文件精神的要求，結合臨床實際制定護理文件書寫規范，嚴格按要求書寫，使臨床護理文書的書寫更加規范、嚴謹。并將上述資料集中放置在護士站，便于隨時查閱，使護理文件書寫有章可循。每月進行護理文書質量檢查、評比， 把差錯控制在最小范圍。

1.2 加強相關知識培訓

1.2.1 加強專業知識的學習，不斷提高病情觀察能力 科室每個月組織一次業務學習，對全科護士進行疼痛相關知識、跌倒風險評估和危重患者及術后患者病情觀察等知識的培訓。將學習內容納入績效考核的內容。通過培訓， 使每位護理人員特別是年輕護士增強臨床判斷能力，能夠更準確的記錄護理文件。

1.2.2 加強法律法規的學習 以各種學習形式如醫療事故處理條例專題學習、醫療糾紛事故分析、邀請從事醫療糾紛處理工作的專家來我科進行法律學習講座等， 讓護士認清醫療護理行為的法律規范要求， 在臨床中合理、合法的行使護理行為， 并自覺、規范地記錄護理過程， 防范因護理記錄缺陷而發生的醫療糾紛[4]。

1.3 建立信息反饋制度及獎懲制度 護士長每月在科室業務學習會上對\"護理文件書寫糾錯本\"和\"績效考核本\"上的缺陷進行歸納小結，集中反饋，分析原因，提出有針對性的改進措施。突出的缺陷作為下月質量控制的重點監控內容，持續追蹤護理文件書寫質量改進情況，根據病歷考核得分情況， 制定相應的獎懲制度并與護士個人績效考核掛鉤，定期開展護理文件書寫比賽， 優勝者給予相應的物質獎勵，通過以上措施不斷提高護理文件書寫的質量。

1.4 評價方法 護士長及2名一級質控小組成員對照《湖北省臨床護理質量評價及檢查標準》對實施細節管理前后抽查的護理文件各265份進行評分（80分為合格分，100分為零缺陷），統計出護理文件合格份數和零缺陷份數，并計算出合格率及零缺陷率。

1.5 統計分析 評價所得的數據采用SPSS13.0軟件系統進行統計學處理，率的比較采用x2檢驗。

2 結果

見表1。

3討論

3.1 以人為本， 細節管理是中心 細節管理影響和規范護士的思想、情緒、行為。在一些細微的環節對護士表達關心， 更能調動護士的積極性和責任心。因此， 護士長在制定工作計劃、排班及日常工作中， 須從細節處考慮，我科護士對于護理文件書寫質控的建議和意見可以記錄于\"護理文件書寫糾錯本糾正\"上，充分尊重護士和滿足護士的基本需求和愿望。人人參與質控，注重團隊合作， 認真采納護士對護理工作提供的建設性、創新性的建議， 從而調動護士的積極性和責任心， 并充分發揮其聰明才智，更好地實現自我價值，促進科室發展。

3.2 細節管理使護理文件書寫質量不斷得到提高 在實施細節管理前（ 2011年1月～2011年6月） 護理病歷合格率為98.1%， 實施后（ 2011年7月～2011年12月）其合格率為99.6%。用\"護理文件書寫糾錯本糾正\"護理工作中的問題，將每位護士在臨床工作中的各種不規范、需及時糾正的問題及處理方法記錄于糾錯本上， 護士在第一時間閱讀， 減少類似錯誤的發生，才能提高了護理質量[5] 。我科自2011年開始使用糾錯本至今， 共糾正護士錯誤116條， 小錯誤發生率呈遞減趨勢。

3.3 護士長是落實細節管理的關鍵 病區護士長既是各項細節管理措施落實的執行者，護士長通過不斷地加強學習及指導，使護理人員意識到護理記錄不僅具有質量管理、教學、醫療、科研的重要作用，同時還具有法律效應的重要性，從而使護士書寫的護理記錄更具及時性、準確性和客觀性。

3.4 規范護士行為是提高護理文件書寫質量的根本措施 通過開展各種形式的護士法律知識教育， 增強了護士法律意識， 提高了護士防范護患糾紛能力；通過進一步規范護理文件書寫標準， 使護士書寫護理文件有章可循；加強相關專業知識的培訓與學習， 使護士提高了臨床判斷能力， 增強了自我保護意識；加強檢查力度， 嚴格質量控制，及時進行信息反饋， 使護理文件書寫質量達到持續改進；制定相應的獎懲制度， 使護士自覺進行自我管理和監控， 充分調動其主觀能動性[6] 。從表1可以看出實施細節管理后，護理文件書寫零缺陷率有顯著提高（P<0.01），說明質量管理的關鍵是人的管理，護士的素質是影響護理質量的重要因素[7]。 通過對護士的培訓增強了護士的法制意識和質控意識，規范了護士的行為，從而提高了護理文件的書寫質量。

總之，細節管理日趨科學、標準、規范，精細化時代已經到來，一定要注重細節，把小事做好[3]。細節管理要求每一個護理人員都要有很強的風險意識，注重每一個細節，認真、用心地做好每一件事，把環節質量管理控制好，從根本上減少護理風險的發生，促進護理質量的不斷提高。醫院要發展， 質量是關鍵， 而護理質量起著舉足輕重的作用， 其中護理文件質量的高低直接影響護理質量[8]， 所以應用細節管理加強護理人員護理文件書寫質量控制至關重要。

參考文獻：

[1] 衛生部醫政司《醫療事故處理條例》配套文件匯編[M].北京：中國法制出版社，2003：3.

[2] 劉啟華，王玉玲，鄭宜萍.以人為本的理念在護士長管理中的應用[J].中華護理雜志，2006，41（1）：57.

[3]汪中求.細節決定成敗[M].北京：新華出版社，2007.

[4]袁秀玲.護理質量管理面臨的挑戰與思考[J].上海護理，2006，6（2）：1.

[5]胡保紅.備忘交班本的臨床應用[J].護理管理雜志，2004，4（2）：55.

[6]胡進暉.護理文件書寫質量檢查結果分析與對策[J].家庭護士，2006，12（12）：53.

[7] 丁四清，閔杰.三級醫院護理文書存在的問題與對策[J].中國護理管理，2008，8（4）：53-54.

[8] 陳相平，張桂琴.加強護理文件書寫質量控制和管理措施的探討[J] .護理實踐與研究，2010，7（11）：57-59.編輯/王海靜