成功搶救鈍性心臟破裂傷1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

摘要：目的 對(duì)1例心臟破裂患者搶救的病例進(jìn)行分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法 回顧性分析我院2013 年10月發(fā)生1 例心臟鈍性破裂的臨床資料，緊急輸血，輸液，抗休克治療，并行開胸手術(shù)。結(jié)果 這1例心外修補(bǔ)搶救成功，術(shù)后恢復(fù)順利。結(jié)論 外傷性心臟破裂病情危急， 早期快速診斷、迅速及時(shí)手術(shù)控制出血及解除心臟壓塞是成功救治的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：心臟破裂；治療

中圖分類號(hào)：R654.2

鈍性心臟破裂是鈍性心臟損傷最嚴(yán)重心臟損傷，心臟損傷多由胸前區(qū)撞擊、減速、擠壓、高處墜落、沖擊等暴力所致，心臟在等容收縮期遭受暴力的后果最為嚴(yán)重。輕者為心肌挫傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)心臟破裂，一旦發(fā)生死亡率極高，并且診斷、治療有一定的困難。及時(shí)搶救、早期診斷、快速開胸手術(shù)是成功關(guān)鍵。現(xiàn)將我2013 年10月發(fā)生1 例心臟鈍性破裂患者成功搶救的病例分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 臨床資料

病例 男55歲，因\"6m高處墜落5h\"入院，出現(xiàn)胸悶、全身疼痛，尤其雙下肢疼痛劇烈，無(wú)血尿。緊急到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行胸腹部彩超及CT檢查，提示：心包積液、左側(cè)胸腔積液，急轉(zhuǎn)我院。體格檢查：T：36.1℃，P：114次/min，R：24次/min，BP：90/50mmHg。口唇蒼白、抬入病房、神志淡漠、四肢厥冷，頸靜脈充盈；雙肺呼吸音粗，胸骨下段可及骨摩擦感，HR：114次/min，律齊，心音遙遠(yuǎn)，腹平軟，移動(dòng)性濁音（-），腰部壓痛明顯，雙下肢肌力減退。輔助檢查：心臟彩超提示：心包積液、左側(cè)胸腔大量積液；胸腹部CT提示：心包積液、縱膈血腫、第二腰椎粉碎性骨折。診斷為全身性多發(fā)性損傷、創(chuàng)傷性心包填塞、心臟破裂、雙肺挫傷、左側(cè)血胸、胸骨骨折、腰椎爆裂性骨折、失血性休克。緊急輸血，輸液，抗休克治療，并急癥在全麻下行剖胸探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下淤血、胸骨骨折、縱行切開后見心包已破，縱隔積血300ml心包內(nèi)積血約200 ml ，右心耳及心包兩處裂口分別長(zhǎng)約0.5cm及0.8cm，噴射樣出血。給予縫合修補(bǔ)后患者生命體征逐漸穩(wěn)定。術(shù)后患者安返病房，術(shù)后第1d頻繁出現(xiàn)心律失常，地天逐漸減少至消失，恢復(fù)順利，10d后轉(zhuǎn)入骨科繼續(xù)治療腰椎骨折。

2 討論

胸部外傷的部位是判定心臟破裂的重要根據(jù)，對(duì)于\"心臟危險(xiǎn)區(qū)\"（前胸上至鎖骨，兩側(cè)鎖骨中線，下至劍突下圍成的區(qū)域）的銳器傷應(yīng)該考慮到心臟破裂的可能。但心前區(qū)的鈍性損傷也能造成心臟破裂，其機(jī)制是外力作用于心臟后，心腔已發(fā)生變形，并吸收能量，但外力超過(guò)心壁耐受限度時(shí)，即出現(xiàn)原發(fā)性心臟破裂[1]。在閉合性胸部損傷中，心臟損傷的發(fā)生率約占10%[2]。本例患者高處墜落、胸骨骨折，并出現(xiàn)休克，在心臟彩超檢查時(shí)提示心包壓塞， 心臟損傷經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)及時(shí)救治成功。

2.1鈍性心臟破裂常見原因有 ①?zèng)_擊性損傷：暴力直接作用于胸骨，傳遞到心臟；②擠壓性損傷：胸廓被擠壓，造成胸骨及胸椎擠壓心臟；③壓力性損傷：腹部或下肢突然遭受暴力打擊，通過(guò)血管內(nèi)液壓作用，造成心臟破裂；或者爆炸時(shí)高壓氣浪沖擊波作用；④移位性損傷：高處墜落，心臟由于突然加速運(yùn)動(dòng)后，又突然最低又變?yōu)闇p速運(yùn)動(dòng)，造成心臟移位性損傷[3，4]。

2.2診斷與治療

2.2.1診療思路 高處墜落患者除了心臟鈍性損傷外，往往同時(shí)合并胸部其他臟器及胸部以外的損傷，如腹部?jī)?nèi)臟損傷、顱腦損傷、脊柱骨折或四肢骨折。外傷性血胸，急癥開胸探查指證：胸穿抽的胸液很快凝固，并且患者出現(xiàn)氣短，血壓下降。腹腔實(shí)質(zhì)性臟器以脾、肝破裂多見，簡(jiǎn)單檢查可以腹腔診斷性穿刺，若抽出不凝固血液（纖維被腹膜清除），提示實(shí)質(zhì)臟器破裂；腹膜后臟器以腎臟較脆，若破裂，臨床可見血尿或者尿常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞。出現(xiàn)昏迷者，考慮腦震蕩，頭顱CT檢查有無(wú)出血；脊柱、骨盆、四肢X線檢查有無(wú)骨折；總之，要有全局觀念，先從危及生命的心臟大血管出血、解除心臟壓塞、通暢呼吸道、糾正休克，輸血、輸液，循環(huán)系統(tǒng)稍穩(wěn)定后請(qǐng)多個(gè)科室醫(yī)師會(huì)診，如普外、腦外、泌尿外科、骨科等同時(shí)協(xié)助診治，以防漏診、漏治。

2.2.2鈍性心臟破裂診斷 多數(shù)患者表現(xiàn)為大出血和心包壓塞，血壓下降，靜脈壓降低。心包腔穿刺不是首選檢查，而是超聲檢查[5]。原因是：①心包腔穿刺可能造成心臟損傷，②操作復(fù)雜、難度大，耽擱搶救時(shí)間，③心包腔內(nèi)快速出血時(shí)容易形成血凝塊，穿刺為陰性，影響診斷。50 ml的心包積液在CT圖像上即可辨認(rèn)[6]。普通的胸部X 線片及心電圖檢查，可能無(wú)異常反映，診斷價(jià)值不高。對(duì)于懷疑心臟破裂的患者，其診療模式應(yīng)呈搶救→診斷→治療[7]。而沒(méi)有必要在診斷上花費(fèi)過(guò)多寶貴時(shí)間。

2.2.3心臟破裂傷主要分為兩種類型[7] ①急性心臟壓塞型：心臟的創(chuàng)口較小，血潴留在心包腔，急性積血達(dá)到120ml時(shí)可壓迫心臟，到150～200ml時(shí)造成致死性心臟壓塞，可散見于一些報(bào)道[8，9]。但典型的Beck三聯(lián)征只見于35%～40%的心包填塞患者，這時(shí)進(jìn)行心包穿刺，不僅改善患者血流動(dòng)力學(xué)障礙，進(jìn)行治療，同時(shí)也是診斷手段之一。 ②急性失血休克型：心臟破裂時(shí)，如同時(shí)合并心包破裂，血往往流入胸膜腔，出現(xiàn)出血性休克，約為10%～30%[1]。另有文獻(xiàn)[10，11]分出第三型：③亞急性心臟壓塞型：心臟裂口較小，心包積血相對(duì)較少，一般< 150 ml，應(yīng)準(zhǔn)確診斷。臨床治療一般以前兩種類型病死率較高。心室破裂可在數(shù)分鐘至30min內(nèi)死亡；心房破裂當(dāng)有血凝塊暫時(shí)堵住裂口，或心包未破裂，壓塞不嚴(yán)重時(shí)，患者可以存活較長(zhǎng)時(shí)間，從而獲得診斷和救治機(jī)會(huì)。

2.2.4治療 救治的主要原則是先搶救，解除心包壓塞，正確的診斷，及早手術(shù)，快速止血，有效恢復(fù)心臟的泵功能。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)開胸手術(shù)是關(guān)鍵。開胸止血，減少心包壓塞癥狀；建立多條靜脈通路，快速輸血、輸液，抗休克，以及血管活性藥物的應(yīng)用；核心在于恢復(fù)心臟的泵功能和止血[5]。緊急氣管插管，機(jī)械通氣，保持呼吸道通暢；鎮(zhèn)靜，頭部及大血管處放置冰袋，降低腦細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝和氧耗；迅速應(yīng)用自體血液回收系統(tǒng)及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流輔助，既有利失血的回收，減少患者血液的丟失，減少庫(kù)血的用量及避免過(guò)多輸血造成的輸血反應(yīng)；又可利用人工泵可以快速地輸血維持有效血容量，減少對(duì)腦、腎等主要臟器的損害；更重要的是可利用體外循環(huán)有效地控制性降壓，查找出血部位并加以修補(bǔ)[12]。對(duì)于心室破裂者采用雙頭無(wú)損傷縫線帶墊片間斷褥式縫合；對(duì)于心房破裂的患者，一般先采取心耳鉗控制心房出血，然后再進(jìn)行縫合[13]。若情況緊急，又沒(méi)有預(yù)備心臟手術(shù)縫線，可先用手指堵住心臟裂口，迅速以粗絲線縫合傷口控制出血，待循環(huán)平穩(wěn)后再以滌綸線帶墊片加強(qiáng)縫合[14]。心臟破裂最終還應(yīng)該用無(wú)損傷縫線帶墊片褥式縫合修補(bǔ)；雖然也有心外科醫(yī)師建議基層醫(yī)院可以用絲線修補(bǔ)[6]，但筆者早年曾在基層醫(yī)院工作，一年輕患者因心耳被刀刺傷，破裂處用普通絲線修補(bǔ)，雖然當(dāng)時(shí)返回病房，但6d后再次出血不能控制，最終死亡。教訓(xùn)深刻！

2.2.5心臟破裂早期病情兇險(xiǎn)，進(jìn)入慢性期后，其所隱匿的后遺癥仍可威脅患者生命[15]；因造成不同程度的心肌損傷和出血，術(shù)中和術(shù)后常出現(xiàn)心律失常及心功能不全[16]，如防治心律失常，預(yù)防靜脈血栓形成。

鈍性心臟破裂往往是全身多發(fā)性外傷一部分，極易漏診，且死亡率極高；快速搶救、診斷與治療是成功的關(guān)鍵，術(shù)中和術(shù)后多學(xué)科交叉配合診治才能確保患者的救治成功。

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編輯/王海靜