19例食管胃胸腔內吻合口瘺的臨床特點及診治體會

摘要：目的探討食管癌術后胸腔內吻合口瘺的臨床特點及有效診治方法，提高治愈率。方法總結分析我科2003年5月~2013年1月19例胸腔內食管胃吻合口瘺的病歷資料，早期造影診斷，早期有效引流、鼻空腸管營養支持、控制感染及監控血糖等。結果19例患者經積極治療，治愈16例，死亡3例。結論食管癌胸腔內吻合患者表現：發熱為主，胸悶、氣促，引流量及形狀改變，切口感染，切口、胸部疼痛加重等。早期造影可明確診斷，充分引流、鼻空腸管營養支持、控制感染及監控血糖等治療，以及患者的積極配合，能夠有效的提高治愈率。

關鍵詞：食管癌；胸腔內吻合口瘺；治療

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術仍為首選的治療方式。隨著外科手術技術日益發展成熟，各種術后并發癥發生率也明顯減少，但吻合口瘺仍是最嚴重的并發癥之一并時有發生。胸腔內吻合口漏較隱蔽，且可導致膿胸、肺部感染及多器官功能衰竭等嚴重并發癥，病情復雜，治療時間長，死亡率高。回顧分析我科2003年5月~2013年1月19例胸腔內食管胃吻合口瘺的病歷資料，總結臨床特點及診治體會，以提高治愈率。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例19例，女性7例，男性12例，年齡56～71歲，平均年齡63.5歲。食管中段癌8例，食管下段和食管噴門癌11例。術前行全劑量放療者2例，合并高血壓者5例，糖尿病者6例。所有病例均經右胸-上腹部正中徑路手術，行胸腔內食管胃端側吻合。機械吻合器吻合7例，手工吻合11例。術中11例留置鼻空腸管。病灶均完整切除，并經病理確診，其中鱗癌13例，腺癌6例。TNM病理分期：Ⅰa期3例，Ⅱa期2例，Ⅱb期12例，Ⅲa期2例。

1.2臨床表現 在19例食管胃吻合口瘺中，發生于早期（72 h以內）的3例，其中1例患者自行將胃管拔出再次插胃管3 d后胸壁切口感染，1例拔除胃管后3h胸腔閉式引流管內引流出與胃管引流物類似；中期（4～14 d）的16例，均為進食后。主要臨床表現：體溫升高或低熱，胸悶、氣促，心率增快；胸背部或胸壁切口疼痛加重；血氧飽和度下降等；所有患者均有白細胞計數和中性粒細胞比例、C反應蛋白升高；胸片、B超或胸部CT發現右側胸腔積液；胸腔閉式引流管引流出胃管內類似物或食物殘渣，胃管引流液體增加，顏色渾濁，有臭味；胸壁切口水腫或感染。所有病例均口服泛影葡胺透視或CT檢查，見對比劑溢出確診為吻合口瘺。

1.3方法確診為吻合口瘺后，積極采取以下治療措施：①禁食；②胃管持續胃腸減壓，抽取胃液1次/2~3 h；③質子泵抑制劑抑制胃液分泌；④予以廣譜抗生素控制感染，同時胃液、胸腔閉式引流液（如切口感染一并送檢）細菌培養（多次），根據細菌培養結果選用敏感抗生素；⑤保持胃管、胸腔閉式引流管通暢，充分引流，傷口換藥。已拔除引流管者，則在Ｂ超引導下重新置入引流管。13例患者經胸腔閉式引流管行生理鹽水+尿激酶沖洗；⑥營養支持：均行中心靜脈置管，給予三升袋靜脈營養支持，經鼻空腸管（8例在介入科透視下置入鼻空腸管）逐步增加腸內營養，早期予以腸內營養乳劑或腸內營養混懸液加溫后持續滴入，后期予以肉湯、牛奶等注入；⑦輸濃縮紅細胞、血漿及白蛋白，加強霧化、拍背等促進排痰；⑧監測血糖4~6 h，將血糖控制在7~10 mmol/L；⑨加強護理及醫患溝通，如擦洗身體、口腔護理、活動肢體等，取得患者及家屬理解配合，增加治愈信心；④3~6 w后病情穩定、癥狀緩解后復查上消化道造影，瘺口愈合后開始逐漸進食。

2結果

19例患者經以上積極處理，16例于吻合口瘺后３~5 w內治愈。死亡患者共3例，死于多器官功能衰竭和肺部感染。

3討論

食道癌吻合口瘺是術后最嚴重死亡率最高的并發癥[1]。我院2003年5月~2013年1月食道癌手術患者胸腔內吻合口漏19例，死亡3例，死亡率15.8%，與姚杰等研究報道[2]相近。

胸腔內吻合口漏較隱蔽，多在漏后致胸腔、切口感染或引流管內引流量及性狀異常等后才發現。對于術后患者，因注意觀察體溫、呼吸、切口、引流物及疼痛等情況，對于可疑漏著，口服泛影葡胺透視或CT檢查，見對比劑溢出即可確診為吻合口瘺。湯志剛等研究[3]認為造影是確診吻合口漏的金標準，不僅可以明確是吻合口漏還是胸腔胃穿孔，還可以了解漏口大小，有助于治療方式的選擇。

一旦確診為吻合口瘺，首先應禁食，保持各引流管通暢。每2~3 h抽取胃液，應用奧美拉唑等質子泵抑制劑藥物抑制胃液分泌，保證充分的引流，防止瘺出物進入胸腔。避免胸腔閉式引流管受壓、折曲及阻塞，保持有效引流，有條件者可以負壓吸引。消化液漏入胸腔以及胸腔內炎性滲出，胸膜容易粘連，形成包裹性積液，致使患側肺萎縮不張。本組13例患者經引流管注入生理鹽水100 mL+尿激酶20萬U沖洗胸腔，取得良好效果。對于胸壁切口感染者，拆除部分縫線，傷口充分引流。本組有1例患者，胸引管內無明顯液體引出，但胸壁切口膿性物多，可能胸腔內積液直接經切口流出。引流物均應多次送細菌培養，在結果出來前，予以廣譜抗生素抗感染，結果出來后應根據培養結果調整抗生素。

食道癌患者術前就多存在營養不良，手術創傷及吻合口瘺出現后，進一步消耗機體大量的營養物質，且長期無法進食。因此積極足夠的營養支持治療是避免全身多器官功能衰竭致死的關鍵[4]。本組患者均經中心靜脈置管給予\"三升袋\"治療。8例未留置鼻空腸管者在介入科透視下置入。19例患者均啟動腸內營養，早期予以腸內營養乳劑或腸內營養混懸液加溫后持續滴入，后期注入肉湯、豆漿、牛奶等。另外少量多次輸血漿及白蛋白等。在營養支持的同時，應注意血糖的監測、控制，尤其是糖尿病患者，對于術前非糖尿病患者也應注意，血糖高不利于感染控制及吻合口漏的愈合。本組有3例患者術前血糖正常，但吻合口漏后，血糖明顯升高，最高時達23 mmol/L，予以門冬胰島素及重組甘精胰島素控制血糖。當患者感染逐漸控制病情好轉后，血糖恢復正常。

另外加強溝通及護理對疾病的康復也至關重要。患者本來對癌癥就充滿恐懼，病情較重，手術大，病程較長，加上吻合口漏，甚至會使患者產生放棄治療的思想，同時家屬也會不理解。合理的醫患溝通、良好的服務態度及恰當的言行舉止等有助于醫患之間建立起信任，增加患者戰勝疾病的信心，使之積極配合治療。

總之，對于食管癌胸腔內吻合患者，應注意體溫、呼吸、引流物及切口、胸部疼痛等情況的觀察，對可疑者及時造影診斷，給予充分引流、鼻空腸管營養支持、控制感染及監控血糖等治療，以及患者的積極配合，能夠有效地提高治愈率。

參考文獻：

[1]姚玉春，胥永忠，趙雍凡.食管癌患者圍手術期死亡的高危因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9(4):311-312.

[2]姚杰，馬海濤，趙軍，等.食管癌賁門癌術后胸內吻合口瘺的診斷和治療分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，33(24):3372-3373.

[3]湯志剛，李強.胸內食管重建術后吻合口瘺13例臨床觀察[J].現代消化及介入診療，2012，17(3):152-154.

[4]吳應虎，夏平，王道軍，等.吻合胸內吻合口瘺７例治療分析[J].中國誤診學雜志，2011，11(34):8517-8518.

編輯/張燕