原發性肝透明細胞癌伴胃轉移的臨床研究

摘要：目的 探討原發性肝癌胃轉移的臨床病理學特征及其鑒別診斷要點。方法 對1例原發性肝細胞癌伴胃轉移進行組織病理學和免疫表型觀察并復習文獻，了解該腫瘤的特征。結果 肝癌胃轉移免疫組化顯示AFP（+）、Hepatocyte（+）、CEA（-）、 CK20（-）。結論 肝癌胃轉移非常罕見，診斷必須結合病史、形態學特點、免疫組化表型等可明確診斷，當肝和胃均有腫瘤時不要將肝癌胃轉移誤診為胃癌肝轉移。

關鍵詞：肝腫瘤；胃腫瘤；免疫組織化學；診斷；鑒別

胃癌轉移至肝非常多見，但肝癌轉移至胃比較罕見，目前國內報道較少。我們曾遇到1例，現將其臨床表現報道如下，同時結合文獻復習，探討其診斷與鑒別診斷，為臨床治療和判斷預后提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料患者男性，70歲， 無明顯誘因出現上腹部持續性隱痛，進食后加重，4年前有上消化道出血病史。輔助檢查：AFP15.27ng/ml，癌胚抗原及CA199正常。胃鏡檢查胃角見一巨大潰瘍，活檢示胃腺癌。腹部CT顯示肝臟內多發小圓形類圓形低密度影，肝右葉低密度影大34mm×31mm×45mm，邊界欠清，肝胃間隙內多發腫大淋巴結影。手術中見胃竇部近幽門處見一3cm×4cm腫塊，肝臟右前葉、右后葉、左內葉及尾狀葉各見一結節，結節直徑0.5～3cm不等。腹腔干旁及肝總動脈旁多處淋巴結腫大。

1.2方法手術切除的胃大部標本及肝右葉結節切除活檢標本，經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋切片，連續 4～5μm厚切片，常規HE染色，并行S-P法免疫組化染色，采用的即用型抗體有AFP、Hepatocyte、CK8/18、CK7、CK20、CEA、TTF1、Vimentin。所有試劑均購自福州邁新生物技術開發有限公司，按說明書進行操作。

2結果

2.1眼觀胃大部標本一個，大彎長15cm，小彎長10cm，胃竇部見一潰瘍型腫塊，大4.5cm×4.5cm×1.8cm，切面灰白均質狀，網膜上見大量腫大淋巴結；肝結節一枚，大2.5cm×1.5cm×0.8cm。

2.2鏡檢胃腫瘤及肝腫瘤均可見大量彌漫成團的癌細胞，部分區域可見腺管樣結構分化。癌細胞大多胞漿透亮，核異型性明顯，病理性核分裂像多見。（見圖1-3）。

圖1 胃壁腫瘤細胞呈巢狀排列圖2胃壁上腫瘤胞漿透明

圖3 肝臟上腫瘤細胞呈透明細胞樣

2.3免疫組化表型分別對胃腫瘤及肝腫瘤均進行免疫組化檢測：AFP（+）、Hepatocyte（+）、CK8/18（+）、CK7（-）、CK20（-）、CEA（-）、TTF1（-）、Vimentin（-）。(見圖4-6)。

圖4腫瘤細胞Hepatocyte陽性圖5 腫瘤細胞 AFP 陽性

圖6腫瘤細胞CK8/18陽性

病理診斷：原發性肝透明細胞癌伴胃轉移。

3討論

胃轉移性腺癌(Metastatic Gastric Carcinoma)是一種少見的胃腸道惡性腫瘤，有文獻報道占胃惡性腫瘤的0.2%～0.7%[1]。胃轉移性腫瘤最多源于乳腺癌，其次是惡性黑色素瘤、肺癌等，肝癌轉移至胃在臨床上極為少見。由于該類型癌在胃壁形成明顯腫塊，多以胃腸道癥狀為首發，胃鏡檢查呈隆起及潰瘍表現，與原發性胃癌不易鑒別，當臨床上同時出現胃腫瘤伴肝內多發病灶時，有時甚至胃壁上腫瘤比肝上腫瘤大得多，所以臨床常常易誤診為胃癌肝轉移。本病例4年前有上消化道出血病史，現出現上腹部持續隱痛，首先考慮為胃的病變，胃鏡下胃粘膜活檢，證實為低分化腺癌，腹部CT提示肝內多發占位病變，影像學上具有胃癌肝轉移特征，所以本病例很容易誤診為胃癌肝轉移。但由于胃和肝同時都有腫瘤，必須證實原發灶是胃還是肝，或者是胃與肝雙原發癌。我們通過對胃和肝二處的腫瘤同時進行免疫組織化學的標記，結果二處腫瘤均顯示AFP（+）、Hepatocyte（+）、CK8/18（+）、CEA（-）、CK20（-）。Hepatocyte、 AFP是肝細胞癌較特異的指標，特別是Hepatocyte，它對成人和胎兒肝細胞以及肝外發生的肝樣腺癌呈高度特異性，對HCC的陽性率在82％～97.36％之間[2-4]。CK20有較嚴格的上皮特異性分布[5]，在胃腸道腺癌，尤其胃癌、結直腸癌和乳腺癌等腺癌中高表達，肝細胞癌很少表達。CK7（-）、TTF1（-）、Vimentin（-），加上影像學肺、腎無占位，排除了肺透明細胞癌和腎透明細胞癌轉移。結合血中AFP升高(15.27ng/ml)，CEA不高，最終確診為原發性肝透明細胞癌伴肝內多發轉移及胃竇部轉移。這一病例提示了臨床當同時出現肝和胃腫瘤的時侯，不要盲目地下結論是胃癌伴肝轉移，一定要排除肝癌伴胃轉移或胃肝雙原發癌的可能，其確診有助于臨床治療。

此外，還要與胃癌中的肝樣腺癌鑒別。肝樣腺癌是胃癌中一種少見類型，由 Bourreille 等[6]首次描述，其發病原因尚不明了。其發生率在美國為15%，日本為1.3%～5.1%，我國為2.4 %[7]。該腫瘤惡性度高，易發生血管浸潤、淋巴結轉移，預后差，有文獻報道胃肝樣腺癌肝轉移的發生率高達73%[8]。它多發于中老年男性，胃竇部多見，偶可見于胃底或胃體，實驗室檢查血清AFP陽性率59.8%。組織學上一般由腺癌區及肝癌樣區構成。胃肝樣腺癌肝轉移及原發性肝癌胃轉移這兩者的鑒別診斷主要依靠病理形態觀察，肝結節、病灶數量、癌細胞形態、浸潤生長方式及胃肝樣腺癌的腺癌區與肝樣區交替排列均有助于鑒定腫瘤來源，免疫組化染色對確定診斷也有很大意義．胃肝樣腺癌一般不表達Hepatocyte，可表達AFP，而肝細胞癌表達AFP，并且幾乎100%的肝癌表達Hepatocyte；另外CEA和CK20二個指標對鑒別這二個腫瘤也很有價值，可作為胃肝樣腺癌肝轉移與肝癌胃轉移鑒別的重要標記，胃肝樣腺癌一般表達CEA及CK20，而肝癌一般不表達CEA、CK20。

肝細胞癌胃轉移因極其罕見，臨床認識往往不足[9]，臨床上見到有肝炎病史、AFP明顯升高且肝內占位病灶伴有胃部腫瘤時，應想到有雙原發癌、胃癌肝轉移或肝癌胃轉移可能。治療上。如肝內病灶數目較少且較局限應積極手術切除肝內病灶，如并發消化道出血、穿孔等應切除胃部轉移灶，但文獻報道手術對遠期預后可能無幫助[8]。本例患者胃部病灶手術切除，但肝內多發病灶無法手術，行經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）治療后，效果較好。

參考文獻：

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[9]WU MH， LINMT， LEE PH．Clinicopathologicalstudyofgastric metastases[J]． WorldJsurg， 2007， 31(1):132-136.

編輯/哈濤