原發性膽汁性肝硬化患者首發非特異癥狀的回顧性分析

摘要：目的分析原發性膽汁性肝硬化( Primary biliary cirrhosis ，PBC) 患者的首發非特異表現，找出早期確診的敏感指標。方法對70例診斷為PBC 患者的首發非特異性癥狀進行回顧性分析。結果首發的非特異表現包括低熱患者12例，占17.14%；關節痛患者24例，占34.28%；面部皮疹患者8例，占11.42%；納差者8例，占11.42%，體檢發現肝功能異常者18例，占25.74%。所有患者谷氨酰轉肽酶(GGT)均有不同程度的增高，但不超過100U/L，抗核抗體均陽性。結論重視PBC患者的非特異表現，為早期明確診斷和對癥治療提供依據。

關鍵詞：原發性膽汁性肝硬化；非特異性表現；抗核抗體

原發性膽汁性肝硬化(PBC)是一種慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病， 好發于中年女性，早期可無臨床癥狀，出現明顯癥狀時往往已進展至肝硬化階段。其發病機理與自身免疫反應有關，患者血清中可檢測到自身抗體。診斷PBC依賴于[1]生化指標、抗線粒體抗體和組織學改變。該病如在早期確診并給予藥物干預可明顯改善預后。本文回顧性分析了70例PBC患者首發非特異表現，總結其共性，為能先于分類標準的更早期診斷提供了依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2011年1月～2013年2月收治的PBC患者70例，女性65例，男性5例，年齡35～65歲，平均為(50±13.2) 歲，所有患者診斷符合2009年美國肝病學會(AASLD)PBC臨床實踐指南[2]，同時除外其他原因所致肝內或肝外膽汁淤積。

1.2就診情況上述患者有癥狀者52例；無癥狀查體發現肝功異常者18例。發現肝功異常者就診時初步診斷的病種包括藥物性肝損害、脂肪肝、膽囊炎或膽石癥及結締組織病等。

1.3臨床資料包括首發非特異臨床癥狀：如發熱、關節痛、面部皮疹、納差等以及化驗檢查結果：包括血生化指標及免疫抗體，如丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、血清總膽紅素( TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)等以及抗核抗體(ANA)、免疫系列、抗線粒體抗體AMA、AMA-M2、肝膽超聲的結果等。

1.4方法回顧性分析70例早期PBC患者的臨床資料，記錄其性別、年齡、臨床癥狀及就診原因，檢測其肝臟生化指標和相關免疫學指標，記錄其治療及轉歸情況。

2結果

2.1在患者首發的非特異癥狀中發熱患者12例，占17.14%，體溫波動在37~38℃；關節痛患者24例，占34.28%，主要表現為雙手小關節疼痛，腫脹不明顯；皮疹患者8例，占11.42%，均表現為面部皮疹；納差者8例，占11.42%。

2.2上述52例有癥狀患者癥狀首發后接近80%患者即就診，其中61.53%患者完善了肝功能檢查，肝功能提示谷氨酰轉肽酶(GGT)均有不同程度的增高，多數波動在60U/L左右，堿性磷酸酶正常或輕度增高，膽紅素正常，部分伴有ALT、AST的輕度增高。患者肝臟彩超多數無明顯異常，少數出現肝臟回聲增強，粗糙。4例患者伴有膽囊結石。而無癥狀的18例患者皆因查體發現肝酶異常。

2.3上述70例患者整個病程中均伴有血沉增快，類風濕因子均陰性，抗環胍氨酸肽抗體均陰性，免疫系列提示多數患者IgM增高，少數患者IgM 、IgG 均增高。

2.4 70例患者中62例患者查抗核抗體陽性，其免疫熒光核型結果（見表1）。抗核抗體從低滴度至高滴度不等，而ENA均陰性，其中早期就診的極少數患者完善了AMA、AMA-M2檢查，結果陽性得以早期確診，而大部分就診的患者被誤診為其他原因肝損害，包括藥物性肝損害、脂肪肝、膽道疾病、病毒感染及結締組織病等等，而隨著病情發展，由于膽汁淤積的問題凸顯出來得以在以后的數月甚至數年后確診為PBC。

3討論

原發性膽汁性肝硬化[3]是以肝內小膽管進行性、非化膿性炎癥為特征的慢性膽汁淤積性疾病，最終進展成肝硬化和肝衰竭，其一旦發展到晚期，患者預后極差，肝移植是唯一有效的治療手段，根據臨床表現一般分為肝功能正常的無癥狀期、肝功能異常的無癥狀期、臨床期和肝硬化失代償期4期。國內pbc患者確診主要在癥狀期，而國外無癥狀期確診率達60%[4]。以往從相對特異性征象（皮膚瘙癢、肝脾腫大和黃疸）的出現至確診PBC的時間平均在2年以上．而最長達12年之久，其結果是多數患者確診時可能已發展至肝硬化階段[5]。目前隨著實驗室技術的發展及臨床醫師對此病認識的不斷提高，已經大大縮短了確診時間，但如何在無癥狀期或非特異及不典型癥狀時即能早期確診，仍需進一步研究與探討。

通過此文的回顧性分析，我們發現與早期診斷PBC相關的一些敏感因素。①年齡與性別，PBC發病年齡多為中老年女性，男性患病者少見，本組患者男女之比為1：13。②抗核抗體的重要性。研究發現本組大部分患者抗核抗體均陽性，臨床上發現既往曾確診為未分化結締組織病的很多患者，隨著病情的發展及演變最終確診為PBC。③血沉不可忽視。本組研究發現患者早期即可出現血沉增快，常常無法解釋，此時一定要重視，需進一步檢查。④會看肝功能結果，本組研究提示PBC患者在早期可表現為GGT輕度增高，結合患者年齡、性別等情況要做進一步抗體的篩查。⑤關注免疫學指標，其中以IgM增高者居多，部分有IgG增高，而IgA正常，IgM增高可為診斷早期PBC提供重要的線索。

筆者認為臨床上對以下患者應引起重視：①中老年女性，就診時主訴皮疹，低熱以及關節疼痛等等某些非特異性癥狀，除外了類風濕關節炎，伴有血沉增快且抗核抗體陽性者，在診斷結締組織病之前一定要完善肝功檢查，若發現肝酶增高（以GGT和/或ALP增高為主），需高度警惕PBC，應進一步完善AMA檢測。②抗核抗體熒光核型對早期診斷PBC也起到重要作用，本組熒光核型提示核點型及胞漿型與PBC有一定相關性，因此對于抗核抗體陽性，且為核點型、胞漿型患者，應高度懷疑此病。③無癥狀查體發現肝功能異常者未發現明確肝損病因者，應常規完善抗核抗體、血沉以及抗線粒體抗體檢查以免漏診。之所以能早期診斷PBC，關鍵在于抗線粒體抗體的檢出率[6]，在肝功能正常或無癥狀時即可出現，其診斷PBC敏感性高達98% ，特異性為96% ， 對早期診斷尤有價值。同時建議常規行免疫系列檢查，IgM、IgG增高對診斷有一定的參考價值。

提高醫生對PBC的早期非特異表現的理解與重視，是早期確診、減少漏診及誤診的關鍵，是明顯改善預后的關鍵。

參考文獻：

[1]汪嘉莉，姚云清.原發性膽汁性肝硬化的臨床診治[J].醫學綜述，2012，18(10）:1515－1517.

[2]Keith D et alAASLDpractice gudelines - primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009；50（1）:291-308.

[3]周曉琳，覃慧敏，謝迎春，等.早期原發性膽汁性肝硬化臨床特征分析[J].中國實驗診斷學，2013，17(3):2023－2024.

[4]澤塔多吉，呂洪敏，向慧玲.肝硬化期原發性膽汁性肝硬化患者的臨床特點及預后分析[J].山東醫藥，2011，51(45）:57－59.

[5]汪余勤，范建高，沈峰.中國原發性膽汁性肝硬化誤診原因的系統分析[J].實用醫學雜志，2012，28(11):1894－1896.

[6]曾令勇，何志兵，袁曉玲.48 例原發性膽汁性肝硬化臨床分析[J].華西醫學，2009，24(3):649－650.編輯/申磊