兒科病區多重耐藥金黃色葡萄球菌院內感染調查分析

摘要：目的通過院內兒科病區醫院感染監測調查與分析，找出感染因素，采取相應防控措施，消除隱患，保障患兒生命安全。方法長期、連續、不間斷的對兒科重癥病區患兒進行病原學監測，同時輔以環境衛生學監測，發現耐藥或多重耐藥菌感染病例即進行追蹤調查，提出感控措施。結果觀察期間的40例患兒中先后出現5例同種同源多重耐藥MRSA感染病例，屬感染暴發。空氣質量差（細菌數超標且培養出金黃色葡萄球菌），消毒隔離措施、手衛生落實不到位，患兒抵抗力低下是導致院內感染暴發的主要原因。結論院內MRSA感染暴發的防控應以高危科室病原學常規監測為前哨，環境衛生學監測為輔助，實行\"MRSA篩查－接觸預防\"感染控制措施，根據藥敏試驗結果指導患者治療，減少MRSA定植和感染，避免暴發流行。

關鍵詞：多重耐藥菌；院內感染；消毒與隔離

隨著抗菌藥物的廣泛不規范應用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的感染率逐年增高，在經歷了快速進化和流行擴張后迅速發展為社區感染最重要病原菌[1]引起的醫院和社區感染常常難以控制，被列為世界三大最難解決感染性疾病的首位，已成為全球公共衛生問題，其最主要的傳播途徑為接觸傳播。兒科重癥病區是醫院感染的高危病區，患兒病情復雜、病情嚴重、年齡小、抵抗力低下，靜脈置管、呼吸機、腸外營養等侵入性操作均是發生感染的高危因素，極易引發內源性和（或）外源性MRSA感染，形成敗血癥和膿毒血癥，造成嚴重后果。我院今年9月20日~10月5日通過前瞻性監測兒科重癥病區40例患兒，發現5例同種同源多重耐藥MRSA引起的下呼吸道、臍部、血液院內感染者，現分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 對2013年9月20日~10月5日入住兒科重癥病區的40例患兒進行常規病原學監測，其中男27例，女13例，年齡3 d~5歲，平均住院時間10 d；感染MRSA患兒平均年齡14.5 d，均為足月，出生時一般情況良好，體重≥2500 g，母乳喂養，除1例腹瀉病患兒，其他3例為外院轉入，入院診斷分別為上呼吸道感染、新生兒高膽紅素血癥、腹瀉病、臍部感染，患兒母親及相關醫護人員MRSA定植及感染情況不明，見表1。

1.2方法

1.2.1標本采集 院感專職人員負責采取環境衛生學（空氣、醫務人員手、物表、消毒液、一次性衛生用品等）標本送達微生物室監測。病區護理人員按醫囑采取疑似感染患者呼吸道、血液、腸道等標本送達微生物室做病原學檢測、藥物敏感試驗。

1.2.2病原學檢測 標本接種于羊血瓊脂培養基、金黃色葡萄球菌顯色培養基和普通營養培養基進行鑒定，儀器為恒星微生物鑒定儀。按照美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）抗生素藥物敏感試驗執行標準[2]，用頭孢西丁紙片擴散法篩選MRSA。質控菌株為ATCC25923，由本省臨床檢驗中心提供。

1.2.3醫院感染病例的確定參照2001年衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》[3]。

2結果

2013年9月20日發現第1例多重耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患兒，為外院出生2 d轉入，疾病診斷為高膽紅素血癥和新生兒肺炎，9月24日~9月27日又相繼出現四例肺部感染患兒，整個發病時段為8d，5例患兒在同一間重癥監護室內，其他病室無同類患兒，病原學結果提示為同種同源性MRSA感染，其耐藥性對部分藥物的敏感程度（折點）有差異，對多種藥物耐藥狀況重疊性吻合度很高，推斷傳染源為第1例MRSA檢出者。

該時段內2次空氣監測，微生物總數均超標，并檢出金黃色葡萄球菌。醫務人員手、消毒液、一次性衛生用品、嬰兒暖箱細菌總數控制在部頒標準要求之內，未檢出致病性微生物。

首例患兒于9月20日呼吸道標本培養出MRSA之后，10月5日重復采樣培養出相同結果，均對苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢西丁、替考拉寧、甲硝唑、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、利福平、亞胺培南、左氧氟沙星耐藥，對萬古霉素、阿米卡星敏感。陸續出現的其他4例肺部感染患兒培養結果均為MRSA，根據藥敏試驗的耐藥相同性，推測為同種同源院內感染暴發。4例患兒經萬古霉素治療后，10月14日病原學標本培養全部未再檢出MRSA，10月28日4例患兒全部治愈出院。

病區自發現第1例MRSA患兒，院感科即全程介入指導感控措施的執行，有研究證明[4]醫護人員的手與MRSA醫院內感染暴發有著十分密切的關系，尤其對護士接觸每個患者前后手衛生的控制更是控制MRSA醫院感染暴發流行極其重要環節。因此，通過重點加強手衛生管理，特別強調使用酒精類手消毒劑進行衛生手消毒，建立分組護理，醫療器械專人專用，實行床旁隔離，相同病原學同室治療，嚴格限制家屬探視次數，定時開窗通風，增加空氣消毒、手高頻接觸物品和環境的清潔頻度等感控措施，未再出現MRSA聚集病例，感染暴發得到有效控制。

3討論

2006年中國CHINET細菌耐藥性監測顯示MRSA在金葡菌感染中所占比例平均為58.4%[5]，流行病學上[6]，MRSA感染有CA（社區相關）和HA（醫院相關）之分，發病場所又有社區發病和醫院發病之異，是導致醫院內和社區感染的重要病原菌之一，而MRSA感染人群在社區和醫院間流動使得CA-MRSA和HA-MRSA的界限模糊，CA-MRSA患者一旦住院，可能在醫院內傳播流行。可以從遺傳學和表型進行區分，當檢出mec A基因，可認定MRSA存在，然后通過基因型追溯MRSA來源，HA-MRSA多數具有SCC mec I、II、III型，攜帶了多重耐藥基因，呈多重耐藥，CA-MRSA具有SCC mec IV、V型，僅對β-內酰胺類抗生素耐藥。我院因檢測條件限制，僅僅根據臨床流行病學和耐藥表型推測可能為同種同源的多重耐藥MRSA，并依此確定為HA-MRSA，稍顯不足。

嬰幼兒是MRSA感染的高危人群[7]，下呼吸道分離出MRSA是重癥患兒預后不良的重要因素，其住院時間顯著延長，治療費用顯著增加，病死率顯著上升，是導致嚴重感染的致命危險因子，2008年9月發生在西安某院的新生兒院內感染死亡事件[8]充分說明了新生兒發生醫院感染后果的嚴重性和破壞力，因此，開展醫院感染相關病原體前瞻性監測，積極探索簡便易行、特異性和靈敏度理想的MRSA快速篩檢技術，建立實時的、主動的、廣泛的、計算機網絡輔助的細菌耐藥監測監控體系，實現醫院－醫院、醫院－社區的實時數據傳導，大力推行\"MRSA篩查－接觸預防\"感染控制措施[1]，入院患者全體篩查MRSA，對MRSA定植患者采取接觸隔離，推薦使用鼻莫匹羅星軟膏和氯己定皮膚洗澡，多措并舉控制感染和預防多重耐藥菌播散。盡管監測數據顯示2007[9]年兒童專科醫院MRSA僅13.5%~23.7%，2008[10]年兒科僅14.8%~20.4%，在醫院外科呈現中度攜帶率、低感染特點，入院常規篩檢并不能降低MRSA院內感染，但是常規入院患者病原體監測作為院感防控體系的核心不能動搖，本院正是基于這一防控策略，才及時發現了多重耐藥MRSA病例，及時采取感控措施，化解了更大范圍的感染流行，同時積累了一些實踐經驗。

多重耐藥菌的預防控制，任重而道遠，根據相應防控指南和專家共識，從監測識別入手，選擇敏感抗生素治療感染、提高手衛生依從性、消毒與嚴格隔離是必需的手段。在耐藥形勢日益嚴峻的今天，常規的前瞻性病原學監測、完善的藥物敏感試驗并在藥敏結果指導下的抗生素正確使用，對改善患者臨床療效、提高生命質量、降低死亡率，控制感染播散意義深遠。

參考文獻：

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編輯/肖慧