倒L切割法經腹微創子宮肌瘤切除術46例臨床體會

摘要：目的探討經腹部微創切除子宮肌瘤的可行性和有效性。方法回顧性分析安徽醫科大學第二附屬醫院2011年6月~2013年6月我院開展的倒L切割法經腹微創切除子宮肌瘤46例的臨床資料。結果46例患者均順利切除子宮肌瘤，切口大小2.5~4cm，肌瘤個數5~19個，最大肌瘤直徑4cm~9.5cm，平均手術時間68min，術中平均失血量83ml，術后排氣時間26~37h，疼痛反應輕；術后住院天數2~5d，切口均I期愈合，美觀，患者滿意度良好。結論倒L切割法經腹微創切除子宮肌瘤方法安全可行，只要注意操作技巧，該術式易于掌握，微創且經濟，值得在臨床應用。

關鍵詞：倒L切割法；子宮肌瘤切除術；微創

子宮肌瘤是女性生殖系統中最常見的腫瘤。隨著超聲等影像學技術的推廣應用以及女性對自身健康的關注，臨床確診的子宮肌瘤患者越來越多，且不乏年輕患者[1]。年輕女性出于對生活質量及生育要求的考慮，往往選擇保留子宮的肌瘤切除術。雖然腹腔鏡技術在臨床現已應用廣泛，經腹部子宮肌瘤切除術仍有其不可替代的應用范圍；本院近2年來進行46例經腹微創肌瘤切除術，收到了滿意的治療效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年6月~2013年6月在我院行經腹部微創子宮肌瘤切除術患者46例。患者年齡24~39歲，有宮內節育器患者8例，有生育要求者28例，子宮增大如孕50d~3個月大小，體形偏瘦或中等。術前檢查子宮活動度、大小和肌瘤突出部位，并均經超聲確診為肌壁間或漿膜下多發性子宮肌瘤，宮頸液基細胞學檢查均正常。對月經異常患者術前行診刮排除內膜病變，帶宮內節育器者術前取環，排除或治療陰道炎癥后安排手術。術前常規檢查均無手術禁忌癥。自愿選擇開腹子宮肌瘤切除術。

1.2手術方式

1.2.1麻醉與體位均采用全身麻醉，略頭低腳高仰臥位。

1.2.2手術操作技巧選擇恥骨上臍下正中縱切口，長度2.5~4.0cm，具體根據術前超聲提示最大肌瘤直徑而定。冷刀劃開皮膚后，電刀逐層進腹，確切止血。在進腹打開各組織層次時利用2把甲狀腺拉鉤分別自切口底端盡力向兩側拉伸，利用切口彈性盡量暴露到最大程度，術者用2根手指進腹初步探查子宮位置、大小、有無粘連及選擇最先處理的肌瘤部位，垂體后葉素6單位子宮肌層注射預防出血，以巾鉗探入切口，在先入手指指引下鉗夾子宮合適部位，將子宮提拉到切口下方。電刀打開漿膜層，暴露并替換巾鉗抓住肌瘤表面，電刀縱切肌瘤適當深度后，固定并提拉切開面之一側球面，利用腹壁為支點，小心交替使用2把巾鉗，在電刀幫助下，逐漸打開剩余包膜，使肌瘤向術者方向旋轉直至被完全切除并提出切口（見圖1，圖2）直徑大于切口的肌瘤均如此操作，直徑小于切口的肌瘤常規方法切除，粟粒大子宮表面肌瘤予以電灼。1-0可吸收線間斷縫合關閉瘤腔。檢查無活動性出血后逐層關腹。皮膚以5-0可吸收線、鈦鎳金屬記憶線縫合或無創皮膚粘合器對合，具體根據術前患者自行選擇。

圖1示意圖：灰色的部分被鉗夾出切口作為拉伸點

圖2實景圖:向術者方向將肌瘤提拉旋轉出切口

1.3術后處理術后常規吸氧2~4h，對剝除肌瘤達到粘膜層患者使用青霉素或頭孢類抗生素預防感染。術后次日拔除尿管并更換切口敷料；術后48~72h后結合患者恢復情況可準予出院。囑患者術后7~10d根據時間方便來院拆除金屬記憶線或皮膚粘合器，可使用材質柔軟透氣的腹帶2~4w。術后1個月門診復診查看恢復情況。術后3~6個月可復查超聲查看有無肌瘤殘留或短期復發。

2結果

手術均順利，切口大小2.5~4cm；肌瘤個數5~19個，最大肌瘤直徑4cm~9.5cm，合并腺肌瘤3例行局部病灶切除術；手術時間34~87min，平均68min；術中失血量30~105ml，平均83ml；術后排氣時間26~37h，疼痛反應輕；術后住院天數2~5d，平均3.7d；切口均I期愈合，除1例術后病率外無特殊術后并發癥，患者滿意度良好。44例病理符合子宮平滑肌瘤，其中3例合并腺肌瘤病理符合臨床；2例存在富于細胞性子宮肌瘤。術后1月復診無特殊不適，疤痕為線形，細小美觀；術后3~6個月復查超聲45例未見肌瘤殘留或復發；1例富于細胞性子宮肌瘤年輕未育患者術后肌瘤再次復發，經歷再次肌瘤切除術后二次復發，最終進行了全子宮切除。

3討論

子宮肌瘤是婦科常見病，占婦科住院手術患者相當大比例。手術方式需根據患者年齡、生育要求、經濟、文化及其他個人意愿具體制定，相當一部分患者需要進行保留子宮的肌瘤切除術。現代外科手術已漸趨向于微創，腹腔鏡及經陰道術式占子宮肌瘤微創手術主導地位[2]，在我院也是如此；但開腹子宮肌瘤切除術相對以上2種術式仍有其應用空間。對肌瘤多發尤其是較小的超聲未顯示的肌壁間肌瘤，術者手指的觸摸優于任何器械的探查；對漿膜下子宮肌瘤、 直徑< 7 cm宮體或宮底部單發肌壁間肌瘤則選擇腹腔鏡下手術治療較合適。腹腔鏡下較大或位置特殊的肌瘤剝除和止血縫合需要較高的操作技巧，且標本需要被粉碎機處理后逐條取出，對沒有熟練腔鏡操作經驗的術者，可能需要更多的手術時間， 往往術中出血也較多；亦有腹腔鏡肌瘤切除術后腹膜播散性平滑肌瘤病的報道[3]。腹腔鏡手術操作難度大，且手術禁忌證較多，不適于多發及體積較大的肌瘤。經陰道肌瘤切除要求子宮有較好的活動度，更適于子宮后壁漿膜下肌瘤的切除，目前認為陰道較寬松、 無盆腔粘連、子宮活動度好、直徑< 7cm 宮頸肌瘤、前后壁近下段漿膜下或肌壁間肌瘤]為其治療理想適應證。這種術式因操作空間為陰道，暴露和器械活動的范圍有限，也需要較為高超的操作技巧，不易為初級甚至中級醫師掌握；且陰道非無菌環境，又與肛門鄰近，術后感染幾率較I類切口增加。對肌瘤數目3個左右漿膜下子宮肌瘤患者，也有少部分人出于追求手術徹底性、經濟原因更為傾向開腹手術。如何盡量把開腹手術也做到微創，是本院同仁探索的目標。既往肌瘤切除術小于6cm的即被認為是小切口，本院通過倒L切割法的應用使2.5~4cm的微小切口成為可能。

首先微小切口對患者的選擇也有要求：體形偏瘦或中等、子宮活動度好，對肥胖、盆腔粘連、肌瘤大且接近宮頸、闊韌帶深處、子宮后下壁、可疑惡變的肌瘤患者，只能做到在盡量短切口長度下手術，不必追求微小切口。從方向來說，縱切口延展性較好且更符合人體解剖，借助甲狀腺拉鉤的拉伸，可利用皮膚和組織彈性達到最大限度的暴露要求。在微小切口下切除并取出直徑達到甚至超過其2倍長度的肌瘤，常規看來是難以實現，本手術小組思考出的倒L切割使之成為可能。這種方法利用組織彈性，借助于杠桿原理，通過對手術器械的良好應用，使大于切口的肌瘤在不斷的提拉中被\"擠\"出切口。我們的經驗是可切除直徑在切口長度2~3倍大小的肌瘤，病例中直徑9.5cm的肌瘤即是通過3cm切口切除。我們最短的切口2.5cm，比腔鏡較大的戳孔稍大，但切口數目上小于腔鏡手術，已經達到了滿意的微創效果。腔鏡或陰式手術可因瘤腔過于深大需多次電凝或縫合不徹底，增加盆腔臟器電熱損傷及切口愈合不良、近期或遠期裂開的幾率，往往出血也較多；微小切口開腹手術在直視下操作，可控性高，能最大限度發現隱藏在子宮深部的小肌瘤并予以切除；縫合確切，相應所需要的時間較短、出血不多，有其自身優勢。相對傳統開腹手術，微小切口肌瘤切除術腹內臟器暴露少，因此損傷和刺激也均較少，術后疼痛程度輕，胃腸功能恢復快。 皮膚切口均采用微創式縫合或對合技術，疤痕小，愈合佳，且我們在術后隨訪中觀察到部分患者最終疤痕還會繼續縮短0.5~1cm左右，符合女性審美要求。術后使用一段時間腹帶是為了降低切口兩側皮膚張力，使疤痕更為細小。倒L切割法經腹微創切除子宮肌瘤。該方法不僅可滿足大型醫院里多發性子宮肌瘤患者經腹手術的微創要求，對尚未開展腹腔鏡技術或患者出于經濟等因素選擇開腹手術的基層醫院，亦有非常好的推廣價值。

參考文獻:

[1]Okolo S. Incidence， aetiology and epidemiology of uterine fibroids[J]．Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol， 2008， 22(4) : 571-588.

[2]余曉，葉玲榮，徐小敏.經陰道與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的對照研究[J].中國微創外科雜志，2010，8(7)：62-66.

[3]趙秀敏，嚴德文，朱丹陽，等．腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后腹膜播散平滑肌瘤3 例報告[J]．中國實用婦科與產科雜志，2009，25(11):873－874.編輯/孫杰