新生兒膈疝術后護理體會

摘要：本文總結了14例先天性膈疝患兒手術后治療期間的相關護理。護理人員應熟悉本病的發病機制和臨床表現。術后重點做好呼吸道消化道的護理、循環監測、營養支持，同時做好預防并發癥的護理，重視家長的心理護理和健康教育。手術共14例患者，其中12例患兒手術均獲得成功，術后未發生嚴重并發癥，隨訪效果滿意，2例因術后多臟器功能衰竭搶救無效死亡。

關鍵詞：新生兒；膈疝；術后；護理

先天性膈疝（Congenital Diaphragmatic Hernia，CDH）是常見的小兒先天性胸部疾病之一，常發生于左側胸腔，多由于先天性膈肌缺損使腹腔內臟器異常疝入胸腔，可導致肺組織受壓發育不良、呼吸窘迫等癥狀。 膈疝的嚴重程度取決于腹腔內臟器疝入胸腔的時間長短及程度。 癥狀較重的患兒有縱膈移位、受壓肺組織小氣道廣泛機化等表現，若不緊急處理搶救，死亡率可達90％以上，因此必須早期診斷，及早手術治療[1]。我院2012年1月~2014年4月共收治了 14 例新生兒膈疝患兒，現將護理體會整理如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年1月~2014年4月共收治了 14 例新生兒膈疝患兒，其中男9例，女5例，入院年齡為0~18 d，體重2.9~3.4 Kg，左側膈疝10例，其中伴新生兒肺炎2例，伴肺發育不全1例，伴心衰呼衰1例；右側膈疝4例，其中伴胸腹腔積液1例，臨床大多表現為生后不久出現呼吸急促，呻吟，嘔吐現象。胸片均提示膈疝 。

1.2方法 所有患兒均在全身氣靜復合麻醉下開腹行膈疝修補術。術后均呼吸機輔助通氣治療，平均帶機時間48 h。術后12例痊愈出院，2例因術后多臟器功能衰竭搶救無效死亡。

2術后護理

2.1呼吸道的護理 保持患兒安靜，必要時予以鎮靜，根據病情需要定時翻身拍背，變換體位；呼吸機報警時及時查看報警原因，氣道阻力明顯增高時，排除管道打折，及時吸除痰液。吸痰前需選擇合適的吸痰管及吸痰負壓，吸痰管的直徑應是氣管插管直徑的1/2，吸痰壓力不超過-10 kpa~-20 kPa[2]。吸痰時應無菌操作，動作輕柔，妥善固定氣管插管，吸痰時間應控制在10~15 s內，避免負壓過大及時間太長造成氣道粘膜損傷和缺氧，痰液黏稠者可打開呼吸機濕化功能或吸痰前予以注入滅菌注射用水0.5~1 mL濕化氣道后再行吸出。吸痰過程中需密切觀察血氧飽和度，如果發現血氧飽和度大幅度下降應暫停吸痰及時予氧氣吸入。定時測量氣管插管外露長度并記錄，防止管道脫落或深入。及時予血氣分析，根據血氣分析結果調整呼吸機的工作參數。患兒撤機后予以半臥位，氧氣濕化吸入，氧流量0.5~1 L/min，喘息和氣管痙攣時予以普米克合并博利康尼氣泵吸入，預防或減輕喉頭水腫、氣促等癥狀。

2.2消化道護理 患兒術后易發生胃擴張和胃腸積氣積液，應禁食，持續胃腸減壓。胃腸減壓期間需確保減壓裝置無漏氣處于有效負壓狀態，保持減壓裝置通暢，固定妥當。應定時記錄胃液的顏色、性狀和量，如有嘔吐或出現血性、咖啡色引流物應及時報告醫生。術后早期應密切關注肛門排氣，同時觀察是否存在腹脹及腸鳴音消失等現象，必要時予以開塞露通便，肛管排氣，使用腹帶包扎腹部以防腹壓升高。

2.3循環監測 CDH患兒常合并肺發育不良，腹腔疝入的器官壓迫肺組織易造成缺氧、縱膈移位，加之患兒貧血、嘔吐脫水造成血容量不足，從而導致患兒術前易出現心功能不全甚至心衰癥狀[3]。術后雖解剖得以矯正，但仍應密切監測循環系統。術后應持續監測體溫、心率、血壓、呼吸、尿量、SaO2等變化，記錄24 h出入量，嚴格掌握輸液輸血的速度和輸入量，輸液速度以6~8 mL/h為宜。伴有肺動脈高壓者，為預防肺高壓危象及患兒躁動耗氧，應適當予以鎮靜，必要時約束患兒四肢。重癥患兒均持續微泵注入多巴胺2~5 ug/Kg/min強心，呋塞米利尿。患兒皮膚薄嫩，術后檢查皮膚有無紅腫和壓痕，持續使用心電監護時，氧飽和度探頭、電極片、血壓袖帶需勤更換，防止局部缺血壞死。

2.4營養支持 患兒入院時均有不同程度的脫水、貧血或營養不良等癥狀，且患兒在暖箱中存在一定量的非顯性失水，術后為防止嘔吐及復發患兒也不能過早進食，因此保證足夠的熱量供給，維持水、電解質、酸堿平衡，改善營養狀況至關重要。無腹脹及腸鳴音恢復，肛門排氣后，鼻飼者宜采取逐漸增加的原則，少量多次的高熱量、營養豐富、易消化流質飲食，20~30 mL/次，1次/2~4 h，以免進食過多致胃擴張使腹內壓增高，日常護理工作中應隨時保持口腔及鼻腔清潔，避免消化道與呼吸道感染，注意有無嘔吐、腹脹、哭鬧、呼吸困難。輸液時采用微量泵靜脈補充液體和營養，嚴格記錄24 h出入量，根據病情調節滴速，防止肺水腫，心衰的情況發生。

2.5術后并發癥的預防護理

2.5.1氣胸的護理 胸腔閉式引流患兒，早期每30 min擠壓引流管，觀察瓶內水柱的波動情況，并記錄引流液的顏色、性質和量，搬動患兒或更換引流瓶時應雙重夾閉引流管以防空氣進入，嚴格無菌操作，防止逆行感染，如出現呼吸困難，口唇紫紺，血壓及氧飽和度下降，皮囊加壓給氧不能改善，立即報告醫生，行床邊胸片，積極處理。

2.5.2腹腔高壓綜合癥的護理 當疝內容物被回納進容積相對不足的腹腔，加上術后的機械輔助呼吸及患兒哭鬧等因素時，腹腔內亞迅速升高可引發腹腔高壓綜合征。麻醉清醒后予以頭高腳低位，禁食，胃腸減壓，降低胃腸道內壓力；抽吸胃管1次/30 min，胃管拔除時間不宜過早，利于切口愈合；同時密切觀察患兒生命體征，腹圍大小及大便情況，警惕腸壞死的發生。

2.5.3預防感染的護理 術后為預防肺部及切口感染，需加強呼吸道和切口管理。開窗通風，保持病室清潔；及時更換敷料保持皮膚潔凈；密切觀察呼吸情況，勤翻身拍背，及時清除口鼻分泌物，同時靜脈輸入抗生素控制肺部炎；嚴格手衛生，醫護人員操作及接觸患者前后均需衛生洗手，遵守無菌操作及消毒隔離。

2.6家屬心理護理 向膈疝患兒家長加強健康教育很有必要，根據家長的心理接受程度主動介紹患兒病情，機制，治療情況及基礎護理方法，取得家長的信任與配合，尤其是患兒在生命體征平穩后轉入普通病房因禁食哺乳期間哭鬧的情況下，因理解家長的心疼與顧慮。對經濟條件不佳家庭，作為醫護人員更需具備同情心，給予必要的思想開導工作，共同做好患兒的治療與護理。

3結論

通過本組病例的分析，新生兒膈疝手術后重點在于呼吸、消化道和循環的支持護理，同時給予保暖、足夠的營養支持，保證熱量供應，密切觀察病情和精心護理等是護理成功的關鍵。

參考文獻：

[1]Golombek SG：The history of congenital diaphragmatic hernia from 1850s to the present[J]. JPerinatol，2002，22:242 -246．

[2]王艷玲.新生兒先天性膈疝的術后護理[J].全科護理，2009，7(5):1333.

[3]梁啟坤.嬰幼兒先天性膈疝17例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2011，17(2):5.

編輯/肖慧