提高ICD編碼質量 保障臨床路徑實施

摘要：臨床路徑是管理科學在醫院管理中的具體運用，ICD編碼質量在臨床路徑的病種選擇、檢索、統計與分析等方面都起著重要的作用。只有正確選擇主要診斷，規范醫師對診斷、手術操作名稱的正確書寫，編碼人員不斷進行專業培訓，才能保障臨床路徑工作的順利實施。

關鍵詞：ICD編碼；臨床路徑

1什么是臨床路徑

臨床路徑(Clinical pathways，CP)是管理科學在醫院管理中的運用，是醫療質量管理的現代模式。它是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫療費用為特征，按病種設計最佳的醫療和護理方案、根據病情合理安排住院時間和費用。不僅可以規范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規范診療行為應完成的時間等，增強了診療活動的計劃性[1]。

2 ICD編碼在臨床路徑工作中的作用[2]

臨床路徑的有效實施依賴于準確的疾病編碼和出入路徑標準，疾病編碼的準確性直接影響到臨床路徑的病種選擇、檢索、統計與分析等方面。臨床路徑其實質是一種根據患者的主要診斷將患者分配到一個以主要診斷領域作為主變量進行病例成本效果核算的分類體系，ICD編碼質量不僅對醫療保險的成本核算產生根本影響，而且還會直接影響DRGs付費的標準，進而影響患者、醫院、醫保機構三方利益，因此，ICD編碼質量成為臨床路徑科學實施的重要保障。

3提高ICD編碼質量，保障臨床路徑實施

3.1正確選擇主要診斷 由于主要診斷是產生統計報表的疾病分類、疾病療程、疾病療效、病種費用、年齡構成等指標的主要依據，可以看成是衛生統計報表的靈魂，因此必須十分重視，力求準確。醫生與病案編碼人員對主要診斷的選擇對于統計報表的質量和醫院管理是至關重要的。

主要診斷的填寫直接影響編碼與臨床路徑病例的入組。

每一個住院患者出院時往往具有多個診斷或做了多種手術或操作，正確選擇主要診斷和主要手術操作是臨床路徑的關鍵，也是影響醫療付費的關鍵。如果選擇原則不當的比例較高，則會嚴重影響統計數據的真實性和可比性。

3.2編碼應盡量滿足臨床路徑的需要 某些疾病具有不同臨床分期、分型，在臨床路徑病種的入徑標準中，由于在診斷、治療和費用等方面上差異較大，制定了相應不同的臨床路徑，但分類中ICD-10編碼亞目相同，那么就需要從擴充碼上給予體現，以盡量滿足臨床路徑的需要。

3.3規范醫師對診斷、手術操作名稱的正確書寫 對于進入某病種臨床路徑的病歷，醫師在書寫病歷時應注意在病案首頁中突出臨床路徑要求的診斷名稱，規范填寫疾病診斷的順序；病案首頁最好能明確提示該病例是否為臨床路徑病例；病程記錄要突出臨床路徑的主要工作內容；醫囑要按臨床路徑制定的標準醫囑開出，確需調整要在病程記錄中說明原因；在使用病案的基礎上附加臨床路徑圖表，將臨床路徑圖表的主要內容納入病歷記錄中等等。規范臨床醫師的病歷書寫不僅能提高臨床路徑的病案管理質量，而且也有利于編碼工作的順利進行。

手術操作診斷的填寫，診斷同樣要求詳細、準確、完整。手術操作分類不僅是指各種手術，還包括各種實驗檢查。構成手術操作名稱成分有：部位+術式+目的+器械（手法）+入路。如果手術操作診斷不寫具體同樣影響編碼的準確性。

臨床路徑的實施，體現其實施過程是否按照標準進行，其載體是病歷記錄。通過病歷記錄的內容，可以有效監督臨床路徑的實施。同樣臨床路徑也可以有效監督病案書寫。不規范的填寫問題嚴重影響ICD-10編碼的質量，同樣也影響到臨床路徑病種數據信息的真實性。

3.4提高編碼人員的專業素質 國際疾病分類已有百年發展史，經過了十次修訂，對其專用的規則、術語、符號和縮略語等，編碼人員必須全面了解才能夠準確分類每一個疾病診斷。病案基本信息數據的提取依賴于國際疾病分類的準確性，是臨床路徑實施中病種選擇的關鍵環節。這對編碼人員的業務素質、操作技能提出更高的要求。對編碼人員不斷進行專業培訓是提高編碼準確率的唯一途徑。只有不斷提高病案管理人員的專業素質和編碼的水平，主動補充臨床醫學、人體解剖學、病案管理和疾病分類等理論知識，掌握疾病、手術操作發展的動態信息和病案編碼的新理論、新方法，才能提高編碼員閱讀病案資料的能力。及時維護字典庫，使得充分地滿足臨床信息資料檢索、統計的需要，從而保證臨床路徑數據質量。盡可能讓具備國際疾病分類技能認證合格者從事疾病分類工作，才能保障臨床路徑資料的準確性[3]。才能更好地發揮疾病分類在醫院管理、臨床路徑工作中的作用，保障臨床路徑實施。

總之，ICD編碼是醫院病案信息加工、檢索、匯總、統計的主要工具之一，具有科學性、準確性、完整性和適應性的特點，規范化的ICD編碼是建立各方需求的基礎[4]。臨床路徑作為我國醫療管理發展的方向，它的標準與合理性將完全依據ICD編碼，要求編碼必須正確。規范化的ICD編碼將為臨床路徑的實施提供保障，具有重要的現實意義。

參考文獻：

[1]張麗，王穎.疾病分類在臨床路徑實施中的影響[J].中國病案，2011，12(7):30-31.

[2]王春容，曾宇平.疾病編碼對中醫臨床路徑實施的影響[J].中國病案，2012，02:31-32.

[3]劉春萍，徐長妍，馬洪喜.臨床路徑挑戰病案管理模式[J].中國病案，2011，12(2):19-20.

[4]劉愛民．病案信息學[M].北京:人民衛生出版社，2009.

編輯/肖慧