StanfordA型主動脈夾層外科治療的血液保護經驗

摘要：目的 總結Stanford A 型主動脈夾層外科治療中圍手術期的血液保護經驗。方法 回顧性分析本院2008年1月~2013年3月對68例Stanford A 型主動脈夾層的患者實施手術患者的臨床資料。依據夾層范圍、破口位置、主動脈瓣受累情況，采用不同的手術及體外循環方式以縮短轉機及低溫時間；同時綜合采用主動脈近端橫竇縫合，主動脈根部-右心房內引流，自體血管片加壓包裹，遠端吻合口人工血管套入縫合等外科技術預防出血；CPB中應用6-氨基己酸抗纖溶，血液回收機回收失血，結束前利用超濾技術維持適當的血細胞比容；停機后注意控制血壓及大量促凝血藥物應用、輸注新鮮冰凍血漿和血小板以迅速恢復凝血機制。結果 手術死亡6例(手術死亡率8.8%)；圍術期出現精神異常8例，聲音嘶啞6例，切口愈合不良2例，心包積液4例，均經相應的治療治愈。結論依據患者病情設計個體化的手術及體外循環方案；綜合利用各種外科手術技巧預防出血；術中應用抗纖溶藥物，足量、快速應用止血藥，及時補充凝血因子和血小板以及注意術中血壓、血細胞比容的管理等綜合措施進行有效的血液保護，是減少術中出血及其術后并發癥和死亡率的關鍵。

關鍵詞：主動脈夾層；心臟外科手術；血液保護

大出血是主動脈手術常見且危險的并發癥之一，在早年也是手術死亡的最主要原因。近年，隨著血管材料、手術器械及手術、體外循環方法的不斷改進，術中出現致命性大出血的情況雖日漸減少，但近期的的一組統計資料顯示，出血仍然占急性Stanford A型主動脈夾層( aortic dissection AD) 手術死亡的第三位［1］?，F結合我院2008年1月~2013年3月間實施的68例Stanford A型(AD)對術中及術后血液保護經驗行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者68例，男50例、女18例，年齡46～70歲，平均年齡(59.04±9.97)歲。除2例馬方綜合征患者外，其余患者均伴有高血壓病。除1例患者以一過性的突發意識喪失為首發癥狀外，其余患者表現為突發劇烈的胸痛。術前伴有急性左心衰竭2例，左腎動脈閉塞1例，無名動脈閉塞1例。全組患者術前均經磁共振(MRI)或螺旋CT(CTA) 確診，術前超聲心動圖顯示伴有主動脈瓣中～大量反流者15例，輕～中度反流23例，心電圖示陣發性心房顫動25例，頻發房性期前收縮5例，竇性心動過速2例，ST-T 改變28例。

1.2血管材料 全弓置換材料采用Datascop Inter Vascular帶4分支人工血管(法國Inter Gard公司)；血管內支架材料采用帶支架覆膜自膨脹型支撐人工血管(上海微創)，直徑28～30mm。

1.3方法

1.3.1體外循環 經動脈插灌注管，其中經股動脈18例，經腋動脈動脈42例，局限于升主動脈近端的夾層，于遠端升主動脈內插灌注管8例，由右心房插雙腔引流管建立體外循(CPB)。涉及主動脈弓部置換的50例均采用深低溫(鼻咽溫16～18℃)停循環選擇性腦灌注， 其余18例為常規(鼻咽溫28～30℃)體外循環。人工心肺機為Jostra型，人工肺為Terumo膜式氧合器。預充液采用復方林格氏液，加入精確計算的萬汶、甘露醇、碳酸氫鈉、甲基強的松龍等。連續監測SvO2、血氣、電解質、鼻咽溫、肛溫、尿量以及血糖等。心肌保護采用冷HTK液行主動脈根部灌注和/或冠狀動脈直視灌注。均用德國費森尤斯血液回收機進行自體血回收。轉流開始時ACT大于480s。深低溫停循環者于轉流開始和復溫時給予甲基強的松龍15mg/kg，轉流開始和復溫至27℃后給予甘露醇0.5～1.0g/kg，并給予利多卡因(5～8mg/kg)、硫酸鎂(4～6mg/kg)，用冰帽行頭部局部降溫(持續到手術結束)?；謴脱h后，先在低溫狀況下并行10min后，逐步緩慢復溫，水溫與血溫的溫差小于10℃，復溫速度控制在每3min 1℃左右。在鼻咽溫度達到37℃、直腸溫度35℃左右，生命體征平穩時逐漸停止CPB。

1.3.2手術方式 平臥位，全身麻醉，氣管內插管，正中開胸，充分游離主動脈弓部三大分支血管，建立CPB， 經右上肺靜脈插左心引流管。阻斷升主動脈后，先處理近端病變如AVR、冠狀動脈開口移植、以氈片連續褥式縫合法消滅近端假腔等。如涉及主動脈弓部，待鼻咽溫降至18℃、肛溫降至20℃以下，停循環，阻斷頭臂干，右腋動脈300mL /min順行腦灌注。在近端切開升主動脈，沿長軸切開弓部，直至左鎖骨下動脈起始，橫斷弓部。測量真腔直徑，取直徑比測量值多1～3mm的覆膜內支架置入降主動脈，修剪支架近端的覆膜，與四分支人造血管遠端吻合， 人造血管分支分別與頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈吻合，吻合完畢，阻斷人造血管，經其灌注分支插入另一灌注管，恢復胸降主動脈灌注并開始逐漸復溫。人造血管近端與升主動脈吻合，完成手術。

2 結果

全組平均體外循環時間(240.48±63.39)min，心肌阻斷時間(149.36±47.28)min，輔助循環時間(80.60±42.69)min，停循環時間(24.20±17.04)min，選擇性腦灌注時(32.57±26.81)min。心包縱隔因流量手術當日(567.38±122.66 )ml，第1d(329.21±89.00) ml，術后第2d(181.63±75.33)ml，術后第3d(148.14±63.81)ml，術中用血量:1400~4400ml，平均(2615±1530)ml。術中或術畢使用人工腎進行超濾58例，濾出液體370～2900ml，術后ICU監護時間17～132h，平均(76.3±41.6)h，術后平均住院時間11～31d，平均(21±6)d。手術死亡6例(急性夾層4例、慢性夾層2例)，手術死亡率8.8%；死于術中吻合口頑固性滲血1例，術后低心排血量綜合征1例，惡性心律失常1例，并發急性腎功能衰竭1例，腦梗塞1例。圍術期出現精神異常8例，聲音嘶啞6例，切口愈合不良2例，心包積液4例，均經相應的治療治愈。隨訪60例(88.2%， 60/68)，隨訪時間最長6年，失訪8例。隨訪期間1例猝死，1例出現心包積液，經過治療得到好轉；其余患者生活質量良好，心功能均明顯改善，心功能分級(NYHA)Ⅰ級54例，Ⅱ級5例。

3 討論

出血是AD手術死亡的主要原因之一，究其原因如下：①主動脈壁的完整性被破壞，組織支持承受力減弱，不能耐受縫合；②急性AD撕裂的血管壁處于充血水腫狀態；③低溫及長時間體外循環造成血小板、凝血因子的大量消耗；④肝臟缺血缺氧致凝血因子合成減少；⑤長期高血壓致動脈硬化嚴重；⑥人工血管及縫線質量差，吻合技術不過關。針對上述問題，我們從外科角度、體外循環管理等幾個方面對術中血液保護進行了經驗總結：

3.1 手術方式 依據夾層波及范圍的具體情況個體化的進行手術設計，盡量簡化手術。本組10例局限于升主動脈的夾層，分別在常規體外循環或深低溫停循環輔助下\"三明治法\"修整遠端主動脈壁，然后置換升主動脈。對近端合并主動脈瓣反流的患者，除馬方綜合征或夾層嚴重累及主動脈瓣環致主動脈瓣大量反流者，包括中度反流的患者均可采用主動脈瓣交界懸吊這一簡單實用的技術進行處理，其近、中期的隨訪結果相當滿意［2］。盡量縮短低溫和體外循環時間是避免凝血機制破壞的重要手段。

3．2右心房內引流術 1978年Cabrol 就采用了在主動脈根部與右心房之間建立一個分流的旁路的方法來控制出血［3］ 。我們的體會是:此類大多數主動脈根部直至升主動脈壁有顯著擴張，提供了足夠的管壁材料，可以用來縫合包裹人造血管，作與右心房的內引流；對于升主動脈壁菲薄或病變嚴重的，或左右冠開口需要充分游離而切除部分動脈壁的，可以切取自體心包片進行縫合包裹后形成內隧道，再與右心房作內引流術。

3.3 血液稀釋及超濾技術 深低溫時，血液黏滯度明顯增加，可能引起微循環灌注不良。血液稀釋至HCT<25%，盡管降低攜氧能力，但由于血液黏滯度降低可改善微循環灌注，因此，總體氧供反而會增加[4]。血管重建完成后， 復溫并通過超濾技術使血液濃縮，使停機前血色素上升至10 g /L以上，將血細胞比容(HCT)控制在30%以上將明顯有助于術后止血。

3.4 抗纖溶 CPB期間，患者凝血因子消耗，纖溶系統功能亢進，從而使出血增多。EACA作為人工合成的抗纖維蛋白溶解藥，能定性阻抑纖溶酶原與纖維蛋白結合，防止纖溶酶原激活，從而抑制纖維蛋白溶解，達到止血效果［5］。在麻醉誘導后給予EACA100mg/kg，停機時追加EACA 100mg/kg，手術結束時再補充EACA100mg/kg。可明顯抑制CPB引起的纖溶系統過度激活，減少術后失血量與成分輸血量。

3.5自體血回輸 采用費森尤斯血液回收機對68例患者體腔內或手術創面的血液通過過濾、離心、清洗、凈化處理，形成濃縮紅細胞，在手術中或手術后回輸給患者，有效減少術中血液丟失。血液回輸后效果良好，無輸血反應，術后并發癥少。它能緩解血源不足，而且避免輸異體血帶來的危害。

3.6促凝制品輸注及血壓控制 停機后大量新鮮血小板、纖維蛋白原、凝血因子及足量的魚精蛋白的快速輸入對盡快恢復患者的凝血機制也十分重要［6］。停機后另一個需要注意的問題是血壓的合理控制，鑒于此類患者術前多伴有嚴重的高血壓，而血壓過高勢必將導致吻合口出血，故將患者的收縮壓控制在90～100mmHg是比較理想的選擇。

3.7重組凝血因子Ⅶa（rFⅦa）rFⅦa良好的止血效果主要通過兩條途徑發揮作用：一時通過激活組織因子，在損傷局部發揮作用，增強了凝血通路。另一途徑是直接與活化血小板結合，再進一步激活因子X，生成凝血酶。本組10例患者在應用rFⅦa前引流量較多，給予多種止血藥物及輸注較多血制品后仍未能控制，而給予rFⅦa后多數患者引流迅速減少，說明rFⅦa效果確切。主要顧慮是血栓形成，尚有心肌梗死、DIC等并發癥，本組患者均未發現。

綜上所述，我們認為主動脈夾層術中的血液保護是一項系統工作。個體化的手術設計，合理的體外循環技術及術中良好的管理，配以適當的外科技巧等綜合血液保護方法可大大減少術中失血及相關并發癥的發生，是手術成功及減少\"象鼻\"手術并發癥的關鍵。

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