經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)異位妊娠的診斷意義

摘要：目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷異位妊娠的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院17例臨床、手術(shù)及病理證實(shí)的異位妊娠經(jīng)陰道超聲二維圖象、血流分布及頻譜特征。結(jié)果 17例中，宮外完整孕囊、胚胎存活型3例，CDFI及PW可直接檢測(cè)到滋養(yǎng)動(dòng)脈血流及胎心頻譜；輸卵管妊娠破裂型4例，輸卵管妊娠流產(chǎn)型3例，卵巢妊娠4例，保守治療3例，均可見(jiàn)附件混合性包塊，盆、腹腔積液，10例包塊內(nèi)見(jiàn)低阻動(dòng)脈頻譜。結(jié)論 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲既能提供優(yōu)于經(jīng)腹超聲的高分辨、高清晰度的二維圖象，又能觀察到異位妊娠的血流變化及頻譜特征，診斷準(zhǔn)確率高，尤其對(duì)臨床表現(xiàn)不典型、經(jīng)腹超聲又不能確診的異位妊娠的早期診斷具有極其重要的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲;異位妊娠;應(yīng)用

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。其臨床表現(xiàn)常因異位妊娠的部位不同，類(lèi)型的不同而復(fù)雜化。早期、準(zhǔn)確診斷異位妊娠能為臨床選擇治療方式提供依據(jù)，從而減少手術(shù)對(duì)人體組織的損傷，避免出血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。我院在2011年中檢查婦科疾病550例，其中異位妊娠17例。現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料異位妊娠17例，年齡19~41歲，停經(jīng)時(shí)間38~70d。有停經(jīng)史，尿HCG陽(yáng)性，有腹痛或陰道出血10例，無(wú)腹痛或陰道出血1例；無(wú)明顯停經(jīng)史或陰道不規(guī)則出血6例，其中尿HCG陽(yáng)性或血HCG增高8例。帶環(huán)宮外孕1例。

1.2 儀器和方法使用西門(mén)子ACUSONX300彩色多普勒超聲儀，EV9-4經(jīng)陰道超寬頻探頭，頻率4.0～9.0MHz。患者排空膀胱后，取截石位，將套有避孕套并涂有消毒藕合劑的探頭放于陰道內(nèi)做子宮縱、橫、斜及左、右側(cè)卵巢、輸卵管各切面的細(xì)致檢測(cè)，重點(diǎn)觀察附件包塊的位置、大小、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與同側(cè)卵巢的關(guān)系，有無(wú)盆腹腔積液，包塊內(nèi)部及周邊的血流及頻譜特征，存圖于超聲工作站內(nèi)。

2 結(jié)果

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠17例，準(zhǔn)確率100%。3例可見(jiàn)宮外完整孕囊，囊內(nèi)見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)，多普勒檢測(cè)到典型的胎心頻譜，1例合并腹腔大量積血，4例術(shù)后診斷為輸卵管妊娠破裂，1例為輸卵管峽部妊娠。14例為附件混合性包塊合并腹盆腔積液，包塊的大小不等，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)包膜顯示，內(nèi)部呈強(qiáng)弱不均斑片狀回聲，間有不規(guī)則大小不等的無(wú)回聲，10例包塊內(nèi)實(shí)質(zhì)性部分可檢測(cè)到滋養(yǎng)血流信號(hào)，頻譜為低阻力型，RI約0.39～0.56， 7例未見(jiàn)明顯血流顯示，雙側(cè)卵巢同時(shí)可顯示11例。腹盆腔積液的多少與異位妊娠的類(lèi)型和部位有密切關(guān)系，積液量少時(shí)僅陶氏腔和包塊周邊可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲，多則可見(jiàn)腹腔大片狀無(wú)回聲，腸管漂浮其中。1例右側(cè)卵巢妊娠合并黃體破裂出血，2例輸卵管妊娠流產(chǎn)合并同側(cè)卵巢黃體血腫，表現(xiàn)為包塊內(nèi)見(jiàn)包膜光滑的直徑3.0cm典型囊腫。 入院后手術(shù)4例，外院腹腔鏡手術(shù)10例，術(shù)后病理檢查均證實(shí)為輸卵管妊娠。保守治療3例，其中1例2個(gè)療程效果不好又行手術(shù)。無(wú)1例因超聲檢查漏珍而引發(fā)大出血休克或出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)腹超聲（TAS）檢查直接顯示子宮及附件，可以觀察臨床上有停經(jīng)史，尿HCG陽(yáng)性的患者宮內(nèi)有無(wú)妊娠囊或蛻膜反應(yīng)，附件區(qū)包塊及其內(nèi)有無(wú)妊娠囊，囊內(nèi)有無(wú)胚芽、卵黃囊和胎心搏動(dòng)，陶氏腔有無(wú)積血暗區(qū)。異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率達(dá)77.0%～92.7%。但TAS的成像受諸多因素的干擾，且在停經(jīng)6w后才能發(fā)現(xiàn)妊娠囊，使診斷時(shí)間推遲，異位妊娠破裂，大出血的危險(xiǎn)性增加，危及生命安全，同時(shí)與黃體破裂、盆腔炎性包塊和卵巢腫瘤的鑒別存在著假陽(yáng)性與假陰性。

經(jīng)陰道超聲（TVS）采用了高頻探頭（4.0～9.0MHz），探頭經(jīng)陰道掃查盆腔器官，不受體型肥胖、腹部疤痕和腸氣的干擾，圖象分辯力高，清晰度好，能較TAS提前1w確認(rèn)妊娠囊，且囊內(nèi)胚芽、卵黃囊和胎心搏動(dòng)等顯示清晰，附件區(qū)包塊的發(fā)現(xiàn)與識(shí)別明顯改善，特別是對(duì)異位妊娠的診斷在TAS的基礎(chǔ)上向前大大邁進(jìn)了一步。經(jīng)腹超聲對(duì)圖象模糊、較小的包塊不易識(shí)別，妊娠黃體與異位妊娠包塊不易鑒別。經(jīng)陰道超聲掃查時(shí)，操作者另一手按壓腹部相應(yīng)部位，對(duì)識(shí)別包塊邊緣及與周?chē)M織的關(guān)系有很大幫助。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS-CD）采用的探頭具有B型、M型、彩色多普勒血流顯示及多普勒頻譜顯示等多種功能，既有常規(guī)經(jīng)陰道探頭所提供的清晰二維圖象，又能顯示血流狀態(tài)，分析血流特性，為異位妊娠的診斷提供豐富信息，較之單用經(jīng)陰道超聲檢查準(zhǔn)確率有明顯提高。導(dǎo)致異位妊娠診斷困難和誤診的原因?yàn)橥＝?jīng)史不可靠和聲像圖不典型，非曲型包塊內(nèi)部及周邊血流的觀察，對(duì)明確宮外孕的診斷有重要價(jià)值。TVS-CD可根據(jù)異位妊娠血流特征和黃體血流特征的改變做出診斷。本組1例陳舊型宮外孕包塊內(nèi)未見(jiàn)血流顯示，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本組異位妊娠，右側(cè)輸卵管妊娠多于左側(cè)輸卵管妊娠，且流產(chǎn)型多見(jiàn)，大多數(shù)患者臨床癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為下腹隱痛或陰道不規(guī)則流血，部分輸卵管妊娠流產(chǎn)型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則腹痛，其異位妊娠包塊的大小、形態(tài)、包塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腹腔積液的多少隨腹痛發(fā)生變化。流產(chǎn)型宮外孕腹腔積血量多在300～500ml；破裂型宮外孕出血量多在1000～1300ml，超聲圖像表現(xiàn)為腹腔大片狀無(wú)回聲，腸管漂浮其中。有文獻(xiàn)報(bào)道，宮外孕與黃體囊腫同時(shí)發(fā)生在同側(cè)的幾率為86%，本組中，2例為輸卵管妊娠流產(chǎn)合并同側(cè)卵巢黃體血腫，1例為卵巢妊娠合并同側(cè)黃體破裂。有1例停經(jīng)48d藥流未見(jiàn)孕囊排出，13d后彩超發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)4.3cmx3.3cm混合性包塊，盆腔少量積液，提示宮外孕，次日手術(shù)為右輸卵管壺腹部妊娠破裂，腹腔積血2100ml另有2例為停經(jīng)后無(wú)任何不適，要求終止妊娠，經(jīng)彩超檢查確診為宮外孕，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。值得一提的是，在早孕藥流或人流手術(shù)之前，應(yīng)做常規(guī)的超聲檢查，明確孕囊的位置與大小，可避免盲目終止妊娠所造成的異位妊娠流產(chǎn)或破裂大出血的發(fā)生。

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