乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤與腎細胞癌的鑒別

摘要：目的通過比較乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）與腎細胞癌（RCC）的各種CT特征，評價CT在鑒別診斷中的價值。方法回顧性分析35例均病理證實的乏脂肪性AML和22例RCC的CT平掃和雙相增強掃描資料。結果乏脂肪性AML呈不均勻密度10例(28.6%)，RCC組不均勻密度14例（63.2%），兩組不均勻率差異顯著（P<0.05），腫瘤的強化模式是鑒別AML和RCC的有價值的預測指標。結論應用CT對比劑雙相掃描，腫瘤的強化模式對于鑒別AML和RCC具有重要價值。

關鍵詞：乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤；腎癌 CT

AML是腎臟常見良性腫瘤，組織學上，腫瘤主要由脂肪、平滑肌、異常血管構成[1]。多數AML，CT平掃上具有特征性的脂肪密度，鑒別診斷不難，然而，約4~5%的血管平滑肌脂肪瘤，由于瘤內成分主要是血管、平滑肌、含有或不含有微量不成熟脂肪細胞，平掃CT很難發現負值成分，會與RCC很難鑒別，可能會使患者承受不必要的手術。本文旨在比較乏脂肪性AML和RCC的CT特征，從而判斷CT在鑒別中的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料本組接受CT平掃和對比劑強化掃描的AML35例，男25例，女10例，年齡35~65歲。腫瘤大小相匹配的RCC22例，男15例，女7例，年齡43~73歲，平均58.7歲。

1.2 CT掃描技術掃描機為東芝16排螺旋CT，7mm層厚/間距常規掃描，平掃做胃腸道準備后常規進行，增強掃描在確定腎臟層面后，用高壓注射器經肘靜脈注射安射力100ml，注射流率3ml/s，兩次掃描分別于注射開始后30s，120s進行。掃描層厚5mm，pitch1.5，掃描層面包括整個腎臟層面，興趣區加多平面薄層重建（MPR），層厚1mm；分別進行增強皮質期、實質期和延遲期掃描，著重評價腫瘤的密度，皮髓質相和早期分泌相的強化程度、強化類型，此外，腫瘤的形狀、邊緣、有無出血和鈣化及強化特征也進行了分析，并對結果進行統計學處理χ2檢驗。

2結果

見表1，表2。

表1AML組不均勻密度率28.6%，RCC組不均勻密度率63.2%。兩組密度不均勻率顯著差異P<0.05。

表2 強化程度和類型：AML組均勻強化率71%，延遲強化率57.1%。RCC組均勻強化率14%，延遲強化率9%。兩組均勻強化率和延遲強化率有顯著差異（P<0.05）。

3討論

AML是最常見的腎良性腫瘤，由平滑肌、血管和脂肪3種成分構成[1]，可分為兩種類型：伴有或不伴有結節性硬化。當伴有結節性硬化時，此系常染色體顯性基因，是遺傳的家族性疾病，71%的病例雙側發病，87%的病例為多發，且發病年齡多在青少年時期，約43~50%的AML不伴有結節性硬化，這類患者一般中年發病，多無臨床癥狀，常在影像學查體時偶然發現。典型的AML由于其內含有負值CT值的脂肪成分診斷不難，約5%的AML所含脂肪成分只有鏡下才能看到，則需要與RCC作出鑒別。小的RCC與乏脂肪AML有某些重疊的CT表現，但有些CT特征對于二者的鑒別診斷具有重要的價值，本組病例CT平掃RCC不均勻密度率明顯高于乏脂肪性AML（63.2%vs28.6%），這與RCC生長快，易出血，囊變，壞死的生物學特性有關。這一特性也與RCC的不均勻強化有關。本組病例明顯的特點是增強掃描是乏脂肪性AML組均勻強化率和延遲強化率明顯高于RCC組，（71%vs14%，57.1%vs9%）。可能由于RCC血供豐富，對比劑很快廓清，造影劑表現為\"快進快出\"的特點，而AML由于其內的血管扭曲成血管瘤樣改變，且管壁較厚，對比劑滲入到間質需一定時間，所以呈延遲強化。

分析CT片上不顯示脂肪成分的原因概括為：成像技術因素，包括圖像質量欠佳、掃描層厚不夠薄。CT值測量方法不當，呼吸偽影等；病灶內脂肪成分極少，CT難以顯示，或者病灶內無脂肪；病灶周圍腎實質強化后部分容積效應影響脂肪成分的顯示和觀察。對此我們應該盡可能的引用多層螺旋CT掃描加加多平面薄層重建（MPR）來改善圖像質量，并在平掃圖像中尋找脂肪成分，從而幫助確診AML。

乏脂肪性腎AML和腎癌極易混淆[2]。正確的術前診斷對合理制定治療方案有重要意義，以下幾點有助于鑒別：

3.1外形乏脂肪性腎AML好發于女性，多數體積較小[3]，形態多欠規整，很少呈完整的圓形，其邊界光整，和腎實質交界面顯示清楚；若病變起源于包膜或包膜下，腫塊與腎實質間常出現典型的漏斗征（尖嘴征）[4]。

3.2密度所有乏脂肪性腎AML均無液化壞死，在CT平掃時大部分呈均勻略高密度，而腎癌在CT平掃時大多呈等密度，當然，部分腎癌在平掃時也可呈高密度，通常為低密度惡性腫瘤，如合并出血，也可呈高密度，但應欠均勻。腫瘤內鈣化強烈提示惡性，而鈣化在AML中十分罕見[5]。此外，腎癌易發生液化壞死或囊變，而AML則無此征象，應可作為最重要的鑒別依據。

3.3出血腎AML瘤內血管豐富，但重量血管不成熟、壁薄，彈力纖維少，中小動脈彎曲成團、擴張如動脈瘤樣，故瘤內出血的發生率高于腎癌，因此對腎腫瘤自發破裂出血者應首先考慮本病。

3.4強化特征乏脂肪性腎AML在動脈期增強圖像上呈明顯均勻強化，在實質期或腎盂期和相鄰的腎實質相比則呈均勻低密度，這種強化的時間密度曲線和腎癌的及其相似，以至在實際工作中常誤診為腎細胞癌[6]；但乏脂肪性腎AML和腎癌強化特征的主要差異在于是否均勻，雖然腎癌偶也可見均勻強化，但畢竟少見。

3.5位置腎AML多生長于腎臟的外圍，即腫塊的1/3甚或1/2以上位于腎輪廓線外，而腎癌一般瘤體大部分位于腎輪廓線之內。

總之，本項研究表明，腫瘤平掃和增強的均勻性以及是否有延遲強化對于乏脂肪性AML和RCC的鑒別診斷具有重要價值。對比劑增強CT雙期掃描是鑒別乏脂肪性腎AML和RCC有效手段。若有病灶區進行薄層掃描，尤其是增強靜脈期掃描，更有助于發現病灶內小的脂肪灶，對少脂肪或無脂肪腎AML診斷有一定的臨床意義。

參考文獻:

[1]周康榮，主編.腹部CT[M].上海醫科大學出版社，1993.

[2]唐光健，許燕.腎血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的CT鑒別診斷[J].中華放射學雜志，2004.

[3]李惠章，李威，方芳，等.少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤的CT診斷[J].臨床放射學雜志，2007.

[4]張善華，錢大椿，李小兵.不典型腎血管平滑肌脂肪瘤的影像學診斷[J].放射學實踐，2002.

[5]熊麗萍，陳壽松.腎血管平滑肌脂肪瘤概述[J].華南國防醫學雜志，2004.

[6]郭燕，劉明娟，黃兆民.乏脂肪腎錯構瘤的螺旋CT表現[J].中華放射學雜志，2005.

編輯/孫杰