PTGD聯合LC治療老年急性膽囊炎患者112例臨床分析

摘要：目的總結降低老年急性膽囊炎患者手術風險，提高老年急性膽囊炎患者治愈率的應對措施。方法回顧分析112例PTGD聯合LC治療老年急性膽囊炎患者的臨床資料。結果112例PTGD聯合LC成功，其中中轉開腹3例，無其他嚴重并發癥。結論PTGD與LC聯合，大大降低老年患者急性膽囊炎并發癥，降低手術風險，提高治愈率。

關鍵詞：急性膽囊炎；PTGD；LC；老年人；治療結果

隨著社會的發展、生活水平的提高及我國老齡化社會的到來，老年急性膽囊炎患者有上升趨勢。急性膽囊炎一旦確診往往需要手術治療，對于老年患者，由于其常合并有其他系統的疾病，身體機能下降，尤其是心肺疾病，增大了麻醉和手術的風險，增加了手術并發癥和死亡率。開腹手術的并發癥和病死率較高。腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomyLC )雖然創傷小，但對于急性膽囊炎成功率較低［1］。B超引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術(PTCD)治療急性膽囊炎可較好地避免外科手術所帶來的風險，但無法根治膽囊炎，復發率高。2010年1月~2013年10月，我科對112例老年膽囊疾病患者行B超引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術(PTCD)聯合腹腔鏡膽囊切除術( LC )，現就其臨床經驗予以總結，旨在探討降低老年急性膽囊炎患者手術風險，降低老年急性膽囊炎患者病死率。

1資料與方法

1. 1一般資料本組男42例，女70例，年齡60~88歲，平均年齡70.8歲;病程6~32年；多數患者因進油膩食物、飽餐或勞累后誘發急性發作。發病至就診時間為30~100 h，平均41h。臨床表現為右上腹疼痛、發熱，右上腹壓痛，44例可觸及腫大的膽囊，白細胞計數升高，B超檢查均為膽囊腫大、積液。急性膽囊炎伴膽囊結石頸部嵌頓96例，急勝膽囊炎16例，有合并癥者49例，其中合并冠心病者10例、高血壓者35例、糖尿病者24例、慢支肺氣腫者19例，同時有2~3種合并癥者21例。

1.2方法

1.2.1早期PTGD患者入院后積極完善血常規、凝血5項、血液生化、心電圖、胸腹部X線片、腹部B超，在1~2h內均可完成。隨即行PTGD術，采用TOSHIBA250A與HITACHI 405超聲診斷儀，探頭中心頻率3. 5Hz，凸陣探頭。具體為B超檢查后取右側鎖骨中線至腋前線第7，8，9肋間B超定位穿刺點。穿刺點選取在正常肝組織被覆處，厚度最好>1 cm 。先訓練患者呼吸。常規消毒鋪巾，徒手穿刺。局麻后切開一長度約為0.3 cm切口，選用8Fr豬尾巴引流管套管針經皮經肝在膽囊上、中1/3處穿入膽囊，進4~6 cm。拔去針芯，用針筒抽吸、抽出膽汁約5ml二送作細菌培養+藥敏試驗。于超聲觀察下調整豬尾巴管的置管長度，固定導管于皮膚后接無菌袋持續引流。置管成功后，先將膽汁完全抽出，并以0.5%甲硝唑液沖洗管道2~3次。最后用16萬IU慶大霉素+生理鹽水50 ml二沖洗2~3次，直至抽出液比較澄清為止［2］。

1.2.2中期治療患者行PTGD術后使用廣譜抗生素，待細菌培養的結果改用敏感抗生素，同時積極處理合并癥。合并冠心病者給對癥治療并請心內科醫生會診，評估心臟功能可否耐受進一步LC手術，行合理的藥物治療，選擇恰當的手術時機，術前2~3d停用影響凝血機制的藥物如阿司匹林等。合并高血壓者每天監測血壓，合理應用降壓藥物，血壓控制在20/13 kPa以下。睡眠不好者術前加用鎮靜藥。合并糖尿病者合理應用降糖藥，使空腹血糖控制在10 mmol/L以下。合并慢支肺氣腫者，吸煙者戒煙，控制感染，祛痰、止咳、霧化吸入、支氣管擴張器等治療，進行肺功能鍛煉。PTGD術后經引流管進行膽道造影。抗感染治療及治療合并癥1~2w后行LC手術。術前復查B超，以了解膽囊水腫消退情況。

1.2.3后期LC手術方法:氣管插管靜脈復合全身麻醉，采用三孔或四孔法操作。在建立CO2氣腹時適當減慢充氣速度，合并心肺疾病者氣腹壓力維持在8~10mm Hg，其他患者設定為13 mm Hg。術中監測血壓、心率、脈搏及血氧飽和度。患者取仰臥位頭高腳低右側抬高15°，盡量縮短手術時間，手術方法同常規LC。粘連較重Calot三角區解剖不清無法辨認者應及時中轉開腹。手術結束后均待麻醉清醒，有咳嗽反射以后再送回病房。術后吸氧6~18 h，繼續治療合并癥。置腹腔引流管者視引流液具體情況適時拔除。鼓勵患者早期下床活動。

2結果

2. 1PTGD術后情況患者穿刺置管成功，成功率為100％，并且獲得了有效的引流減壓，患者的癥狀和體征在引流后1~3 d內緩解或消失，術后體溫及白細胞計數逐步恢復正常。并于3~5d內逐步恢復低脂飲食。

2.2LC術后情況順利完成LC者109例，其中3例因Calot三角區解剖不清中轉開腹手術。術時間在40~115 min，平均65 min。置腹腔引流管者35例。行LC術者術后第1d進流質飲食。均未發生腹腔內出血、膽漏等術后并發癥。3例切口感染經換藥和抗感染治療后愈合。無再次手術及死亡病例，均痊愈出院，總共住院時間10~25 d，平均16.4 d。

3討論

老年人急性膽囊炎多數需手術治療，其手術風險主要在于常合并其他重要臟器疾患，尤以心肺疾病較多而至心肺儲備功能降低。傳統開腹手術的手術治療急性膽囊炎，不僅對患者的創傷較大，且治療過程復雜多變，有關報道其死亡率為6％~30％［3-4］，對于老年患者死亡率更高，原因多與術后應激反應及原有器官功能低下有關［5］。腹腔鏡膽囊切除術(LC )雖然創傷小，但對于急性期膽囊炎膽囊周圍水腫粘連，手術成功率較低。1980年Radder［8］首創用經皮經肝膽囊置入引流(PTGD)，不但明確了診斷，也使高危患者得到了有效的治療，但PTGD無法去除膽囊結石，無法根治膽囊炎。

3.1 老年患者行LC手術注意點術前積極治療合并癥，改善心肺功能，良好控制血糖、血壓。部分患者可請心內科醫師術中監護、指導用藥。術中從麻醉誘導起，行嚴密的心電監護，充分給氧。術中保持C0，氣腹壓力在8~10 mm Hg。呼吸功能不全的患者，腹腔內充氣壓力不應超過12~13 mm Hg，否則會增加危險性和并發癥發生率。LC是一項技術依賴性很強的手術，尤其老年患者大多數病程長，反復炎癥發作，操作時術者應辨清膽總管、肝總管、膽囊管三管的位置及關系，切忌盲口鉗夾、凝燙及過分牽拉，否則會導致膽總管損傷及術野出血等嚴重后果。Calot三角粘連致局部解剖不清，此時切忌盲動，應有足夠耐心。 Calot三角粘連嚴重解剖困難時，應果斷中轉開腹，盡量減少手術時間。對于局部水腫及操作困難手術患者，應盡量放置肝下引流管。

3.2 PTGD與LC聯合要點行PTGT術后盡快控制感染及合并癥，復查B超待膽囊水腫消退明顯后安排LC手術。根據以上患者治療觀察，行PTGD后1~2w膽囊周圍水腫均可明顯消退，行LC手術可獲得很高成功率。若PTGD術后2~3月再行LC手術，則徒增膽囊炎復發幾率，并使膽囊周圍粘連形成致密粘連，增加手術難度。術前可以通過PTGD引流管膽道造影了解膽囊管、膽總管關系，做到對膽管關系術前心中有數。術前不拔除PTGD引流管，對于術中解剖不清可利用引流管注水或插入導絲幫助分辨解剖結構。

綜上所述，我們認為PTGD與LC聯合，兩種治療方法可取長補短，大大降低老年患者急性膽囊炎并發癥，降低風險，提高治愈率。

參考文獻：

[1]田伏洲，石力，蔡忠紅，等.PTGD在高齡高危急性膽囊炎中的應用［J］.中國實用外科雜志，2008，23(6): 33.

[2]鄭興學，王冰，魏洪斌，等.經皮經肝膽囊穿刺置管藥物沖洗引流治療老年性急性化膿性膽囊炎［J］.中華肝膽外科雜志，2009，9(7):390.

[3]吳勇，喻強.雙鏡結合選擇性術中膽道造影治療膽囊炎急性發作65例臨床分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15(9):50-52.

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[5]黃延廷.腹外科手術并發癥［M］.北京:人民衛生出版社，2010:203-204.

編輯/王敏