吉西他濱臨床使用合理性的調查分析

摘要：目的評估吉西他濱在臨床應用的合理性。方法采用回顧性研究方法，抽取2014年1月我院化療藥物醫囑，統計和分析其中吉西他濱的臨床應用情況。結果2014年1月我院使用吉西他濱的腫瘤患者共70例，其中28例存在超適應證用藥情況，發生率為25.7%，但查閱相關文獻和指南后發現這些醫囑均合理。吉西他濱國產與進口藥品說明書中適應證描述不一致。結論藥品生產企業應重視藥品安全性、有效性等重要數據和結論的完善及藥品說明書內容的修訂。醫療單位應該加強抗腫瘤藥物超說明書應用的管理，藥學部門應做好實時跟蹤和信息的反饋，更好地指導臨床合理用藥。

關鍵詞：吉西他濱；抗腫瘤；合理用藥；處方點評

腫瘤化療可以避免手術帶來的巨大創傷，同時也可以緩解腫瘤患者的不適癥狀、提高生命質量，并有效延長腫瘤患者的生存時間，已成為治療惡性腫瘤的一種基本手段。相比較于抗腫瘤藥物的飛速發展，在一般的疾病診療與用藥過程中，藥品說明書是判斷用藥行為合理性的最具有法律效力的依據，但由于藥物進入臨床試驗及公認的指南出臺的滯后性，無法完全涵蓋藥物的最新治療信息，這就導致藥物會有很多超說明書用藥（Off label use）的狀況，而抗腫瘤藥物超說明書應用的情況尤為突出。此外，部分抗腫瘤藥物進口與國產品種的說明書也在存在適應癥的差異，如吉西他濱、多西他賽、奧沙利鉑等。為此，我們隨機抽取2014年1月我院住院腫瘤化療患者的醫囑信息，以吉西他濱為切入點考察了抗腫瘤藥物在超說明書用法方面的臨床應用情況，以期為規范化藥事管理提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料采用回顧性調查方法，從藥房管理子系統中查閱2014年1月1日~2月1日浙江大學醫學院附屬第二醫院的化療藥物醫囑，選取其中使用吉西他濱的醫囑，分析其臨床使用的合理性，是否存在超說明書用藥情況。

1.2評價方法以衛生部惡性腫瘤診療規范或治療共識、美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南、歐洲臨床腫瘤學會（ESMO）指南、國際大型臨床試驗結果及循證級別高的文獻報道為依據，判斷吉西他濱臨床使用合理性。與推薦方案一致者為合理；反之，則視為不合理。同時，以國家食品藥品監督管理局核定的說明書為依據判斷吉西他濱是否存在超說明書用藥。采用兩名臨床藥師進行回顧性點評。

2結果

2.1一般情況2014年1月1日~2月1日我院PIVAS接收的化療藥物醫囑共計2768份，涉及979例患者。其中使用吉西他濱的患者共計70例，使用進口吉西他濱（健擇 ，0.2g/瓶，Lily France）患者42例，男28例，女14例；年齡30～77歲，平均年齡57.3歲；其中肺癌13例，胰腺癌18例，膽管癌2例，輸卵管癌1例，卵巢癌1例，子宮肉瘤1例，乳腺癌1例，鼻咽癌1例，骨肉瘤1例，肝癌1例，臍尿管惡性腫瘤1例，胸椎惡性腫瘤1例。使用國產吉西他濱（澤菲 ，0.2g/瓶，江蘇豪森藥業）患者28例，男19例，女9例；年齡31～78歲，平均年齡58.2歲；其中肺癌20例，非霍奇金淋巴瘤3例，盆腔惡性腫瘤1例，乳腺癌1例，惡性淋巴瘤1例，軟組織肉瘤1例。

2.2超說明書用藥發生率查閱吉西他濱的藥品說明書，發現該藥品的進口與國產品種的適應證存在差異。其中，澤菲說明書的適應證為中、晚期非小細胞肺癌。根據之前的用藥情況可知，20例肺癌患者選用澤菲，與該藥品的適應證相符，使用合理。8例其他腫瘤患者選用澤菲為超說明書用藥（發生率為28.6%）。健擇的藥品說明書中適應證為局部晚期或已轉移的非小細胞肺癌、局部晚期或已轉移的胰腺癌及不能手術切除、局部復發或轉移性乳腺癌。對健擇的使用情況分析可知，13例肺癌患者、18例胰腺癌患者及1例乳腺癌患者選用健擇與其適應證相符，其他10例其他腫瘤患者為超說明書用藥（發生率為23.8%）。經χ2檢驗，兩種藥品的超說明書用藥發生率的差異無統計學意義（P>0.05）

2.3超說明書用藥合理性分析吉西他濱是一種細胞前體藥物，被細胞攝入后，轉變成吉西他濱二磷酸鹽和吉西他濱三磷酸鹽發揮細胞毒作用。吉西他濱主要通過抑制核糖核苷酸還原酶的作用，抑制脫氧核苷三磷酸的形成，從而將細胞周期阻滯在S期、或G1-S期[1]。吉西他濱具有抗瘤譜廣、作用機制獨特、毒性反應低、與其他化療藥物無交叉耐藥且毒性反應無疊加等特點。臨床上主要用于中、晚期或已轉移非小細胞肺癌和晚期或已轉移胰腺癌的治療。吉西他濱對多種實體瘤也具有姑息性療效[2，3]。我院根據中國衛生部惡性腫瘤診療規范或治療共識、NCCN指南、ESMO指南、國際大型臨床試驗結果等，結合患者病情、病理結果綜合診治，合理化療，將頭頸部鱗癌，膽囊膽管癌，肝臟膽管細胞癌，十二指腸惡性腫瘤，卵巢癌，子宮頸癌，骨惡性腫瘤，皮膚惡性腫瘤，軟組織腫瘤，泌尿系統惡性腫瘤納入吉西他濱的適應證中[4-6]。杜書靜及金永東等將吉西他濱用于惡性淋巴瘤（包括非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤）治療效果顯著，療效確切[7-11]。原發性輸卵管惡性腫瘤發生率較低，一般都繼發自卵巢或宮體。輸卵管惡性腫瘤及盆腔惡性腫瘤的治療一般參照卵巢癌、子宮頸癌等婦科腫瘤的用藥。查閱電子病歷發現，我院醫務部備案適應證以外用法時，醫生均在病歷中有記錄呈現，表明與患者有過良好的溝通。因此，結合病歷查閱和醫囑點評，我們認為吉西他濱在我院的使用基本合理。

3討論

超說明書用藥是臨床實際使用藥品的適應癥、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內的用法，是超范圍用藥。由于臨床試驗及相關疾病指南出臺具有滯后性，超說明書用藥具有其合理性和必要性，而管理制度的完善和醫療行為的規范是降低醫療風險的保障[12]。在本次調查中我們發現國產品的適應證要窄于進口產品的適應證，可能由于國產品的價格要明顯低于進口品，存在一定的治療成本低的優勢，因此符合進口產品適應證但超出國產品適應證的腫瘤患者被開具國產品醫囑。從藥品的質量和化學等效角度思考，抗腫瘤藥物的國產品和進口品之間的療效和安全性不會有明顯的差異。我們建議，藥品生產企業應重視藥品安全性、有效性的再評價及藥品說明書內容的修訂，以縮小與進口產品在適應證范圍方面的差距。

我院根據《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《藥品說明書和標簽管理規定》等法律法規，結合我院實際情況，制定了超說明書用藥管理制度。其中規定超說明書用藥需臨床副主任醫師以上提出申請，臨床科主任簽字同意后，向醫務部申請備案，同時提交相關的權威資料，包括治療指南、專家共識、循證醫學證據等。在醫務部備案之外的臨床用法時，主管醫生需要與患者有良好的溝通，做好患者知情同意和必要的病歷記錄、患者簽字。由于臨床用藥信息更新迅速，藥劑科臨床藥師須對超說明書用藥及時跟蹤分析，并定期匯總超說明書用藥情況，向藥事管理與藥物治療學委員會、醫務部匯報。醫務部定期組織專家分析超說明書用藥的合理性與必要性，以促進藥物的合理應用，規避醫護人員執業風險。

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