ICU顱腦損傷患者發熱與病死率相關性的研究

摘要：目的探討ICU顱腦損傷患者發熱發生的危險因素以及發熱與病死率相關性。方法對入選的72例患者臨床資料進行分析，腦損傷患者患者分別按性別、年齡（±2年）、以及疾病的嚴重程度（APACHE-Ⅱ評分±5分）與非腦損傷患者進行匹配。入住ICU第一個24h內的最高溫度高于37.5℃者確定為發熱。主要轉歸指標為病死率。結果36例腦損傷患者年齡為65.5±14年，47％為男性，平均APACHE-Ⅱ評分為15（IQR11-20）。平均住院時間腦損傷患者明顯低于非腦損傷患者。相較于非神經系統患者來說，腦損傷患者的平均最高溫度更高，入住ICU后腦損傷患者發熱更易出現。兩組相比較腦損傷患者病死率高于非腦損傷患者(30%vs 20%，P<0.05)。在單因素分析中，入ICU后發燒與病死率相關。在多因素分析中，APACHE-Ⅱ，神經系統疾病，MAP，循環系統與呼吸系統功能衰竭，發熱均與院內病死率相關。結論腦損傷后發熱經常發生，且與院內病死率相關。

關鍵詞：發熱；腦損傷；病死率

Correlation Research of Fever and Case Fatality Rate in Patients with Craniocerebral Injury in ICU

XU Jian-min1，YE-yuan2，MENG Xin-ke2，ZENG-Yun1

(1.Department of Neurosurgery，The Affiliated Shenzhen Xixiang Hospital，Shenzhen 518000，Guangdong，China;2.Shenzhen Second People Hospital ICU，Shenzhen 518000，Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the predictors of fever with in patients，and to study the effect of fever on in-hospital case fatality.MethodsRetrospective data collection of consecutive patients admitted to the intensive care unit(ICU).Neurological patients were matched by sex，age，and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II(APACHE-II)to a cohort of nonneurological patients.Fever was defined as any temperature>37.5℃within the first 24 hours upon admission to the ICU.The primary outcome measure was in-hospital case fatality.ResultsMean age among neurological patients was 65.5±14 years，47%were men，and median APACHE-II was 15(interquartile range 11-20).More neurological patients experienced fever than nonneurological patients.The mean hospital length of stay was higher for nonneurological patients，and more neurological patients were dead at hospital discharge(30%vs 20%，P<0.05).The following variables were associated with higher in-hospital case fatality:APACHE-II，neurological diagnosis，mean arterial pressure，cardiovascular and respiratory dysfunction in ICU，and fever.ConclusionThese data suggest that fever is a frequent occurrence after brain injury，and that it is associated with in-hospital case fatality.

Key words：Fever;Traumatic brain injury;In-hospital case fatality

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院從2010年1月1~2012年12月31日，年齡超過18歲，發病后24h內即進入ICU的患者，其中腦損傷患者組包括AIS，ICH和TBI。非腦損傷患者對照組，包括內科疾病（非手術治療）和外科疾病（急診或擇期手術后）的危重患者。這些患者分別按性別、年齡（±2年）、以及疾病的嚴重程度（APACHE-Ⅱ評分±5分）匹配。

1.2方法

1.2.1記錄資料回顧性分析72例患者的臨床資料，比較兩組患者24h內的生命體征、血生化指標、并發癥出現情況以及疾病嚴重程度。主要轉歸指標為病死率。疾病嚴重程度依據格拉斯哥昏迷評分（GCS）、ApacheⅡ評分來評估。并發癥評估條件：循環系統（SBP<90 mmHg；或平均動脈壓（MAP）<60mmHg；或需血管活性藥維持SBP>90 mmHg或MAP>60 mmHg，持續時間>1h），呼吸系統（ALI氧合指數≤300或PEEP>5cmH2O），腎功能（液體復蘇后血肌酐升高>1 mg/dL或不管有無液體復蘇Cr>2.0 mg/dL）。

1.2.2發熱的定義在入院24h內，每2h測量腋溫1次，以后根據護理常規對發熱進行測量及觀察。最高體溫定義為入住ICU第一個24h內的最高溫度。最高體溫高于37.5℃者確定為發熱。

1.3統計學處理應用SPSS19.0軟件，經Logistic回歸的方法進行院內病死率的預測的多因素分析。表1和表2中P<0.2的單因素或被認為有臨床相關性的因素被認為是顯著風險因素。本模型中發熱作為風險變量，分析發熱與下列變量之間的相互作用，其中包括神經與非神經系統診斷、年齡、性別、APACHEⅡ。最后評估入ICU后發熱是否可作為預后獨立預測因子。為了測試發熱是否為病死率的顯著獨立預測因素，當個人被暴露在發熱的傾向是為調整的顯著獨立預測因子，采用傾向評分并添加結果到最后的多變量模型進行了敏感性分析。

2結果

36例腦損傷患者符合標準，與36例非腦損傷患者匹配。腦損傷組平均年齡為(65.5±14)年，47％為男性，平均APACHE-Ⅱ評分為15（IQR11-20）。在神經系統組中，有63％的腦出血，25％的AIS，和12％的TBI。在非神經組，90％為內科（主要是膿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、以及心梗），8％為急診手術后的情況下，2％為擇期手術病例。

本研究結果表明，平均住院時間腦損傷患者明顯低于非腦損傷患者。相較于非神經系統患者來說，腦損傷患者的平均最高溫度更高，入住ICU后腦損傷患者發熱更易出現（表1）。在單因素分析中，入ICU后發燒與病死率相關。與病死率相關的其他因素見表2。在多因素分析中，APACHE-Ⅱ，神經系統疾病，MAP，循環系統與呼吸系統功能衰竭，發熱均與院內病死率相關（表3）。

最后，我們測試發燒是否仍是院內病死率一個顯著的獨立預測因素。我們通過logistic回歸以發熱為因變量計算出的每個患者暴露于發熱的概率。在入住ICU后發燒的獨立預測因素是年齡較輕，心率，呼吸頻率和神經系統疾病（表4）。

3討論

Fugate等研究證實，發熱是增加死亡率、致殘率的獨立預后因素。也有研究顯示，難治性發熱與SAH患者的死亡率增加、嚴重的神經功能障礙以及認知功能障礙相關。Diringer等研究證實，在發熱患者中，腦梗死時常發生。發熱與腦血管痙攣有關。Naidech等[2]研究認為，發熱增加癥狀性腦血管痙攣的發生和患者不良預后。發熱可能增加繼發性神經損傷，也不排除是某些不良事件的標志[3]。在關于腦損傷的薈萃分析中，發熱和不良預后之間存在相關性，以此可以推測，在腦損傷患者中，發熱可以作為潛在的治療方法[4]。

腦損傷后發熱的不利影響已在動物模型[2]和觀察性研究已確認，很少有試驗評估的腦損傷的患病率及危險因素，及其對預后的影響，相對于其他非腦損傷的危重患者在其中發熱作為全身性炎癥反應綜合征（SIRS）的一部分，也很普遍。

在這項研究中，我們證明了ICU中，在與非腦損傷患者危重程度相似的腦損傷患者中，發熱是普遍存在的，與病死率相關。最重要的是，發燒對院內病死率的影響只在重癥腦損傷患者中顯著，而且在調整了病死率的其他影響因素后（比如基礎疾病，急性生理學紊亂，危重疾病嚴重程度評分，住院后并發癥，以及暴露于發熱的概率），這種影響依然存在。此結果表明，入ICU后發熱與不良預后相關。

發熱是創傷和危重病的防御性反應，以保護身體免受隨后的所致的感染。在我們的研究中，與非腦損傷患者相比，腦損傷患者入院時體溫較高以及發熱所占的比例略高，且獨立于年齡、性別、APACHE-Ⅱ評分和SIRS，這表明在腦損傷患者中，發熱可能是獨立發生的。本研究表明，相對于非腦損傷患者，神經系統損傷的存在增加了發燒的幾率。此結果與關于危重神經病患者之前的研究一致，并表明腦損傷，是發熱的發生發展的一個重要危險因素。

有研究表明體溫升高患者重殘或病死的機會是體溫正常患者的2.78倍，在顱腦創傷患者的急性期，體溫升高很常見，原因可能包括下丘腦功能障礙，或因IL-1水平增高所致中樞性發熱和感染性發熱。發熱也會引起一系列生理病理改變，如血壓下降、發生虛脫、加重腦的缺血性損害、心律失常、心肺并發癥等。腦中線移位容易影響下丘腦體溫調節中樞。腦出血或者大面積腦梗死患者可能出現下丘腦受壓，從而影響下丘腦體溫調節中樞，發生中樞性發熱。腦出血或梗死后出血破入腦室，也可能影響下丘腦功能，推測可能是血毒素對視前區體溫調節中樞的直接損害，干擾腦干產熱抑制性纖維的信號輸入，刺激前列腺素產生增加，從而導致體溫調定點上移。

我們的研究也表明在非腦損傷組發燒對病死率無影響，此結果可能是由于當腦組織未受損時，發燒可能對機體產生保護作用，但一旦腦組織受損，發熱對機體保護的任何益處可能被腦組織受損導致的更高體溫所致的損害所抵消。綜上所述，在非腦損傷的危重患者中，目標體溫的調節可能因疾病的病理生理學不同而有所不同。然而，目前還沒有關于不同疾病的目標體溫調節的大型前瞻性的研究，所以現在的目標體溫最好維持在正常范圍。

總之，我們的研究表明，腦損傷患者入ICU后的發熱，是與院內病死率相關我獨立危險因素。此研究表明在腦損傷患者中，發熱可以作為未來的治療方法，早期的目標體溫管理是否會改善醫院腦損傷患者的病死率仍需進一步實驗研究。

參考文獻：

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[2]Naidech A M，Bendok B R，Bernstein R A，et al.Fever burden and functional recovery after subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery.2008，63(2):212-217，217-218.

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編輯/王敏