影像學檢查對小卒中患者預后的預測價值

摘要：小卒中癥狀輕微、快速恢復且不易致殘，但復發和致殘的風險較高。早期篩查預后不良的小卒中患者并予以合適的治療，可減少卒中復發并改善預后。目前一些腦部影像學特征可以用來預測小卒中患者的預后，本文就小卒中患者影像學預后預測指標的研究進展進行綜述。

關鍵詞：小卒中；影像學；預后；預測指標

卒中患者中，有一部分癥狀輕微短暫，稱為小卒中患者。雖癥狀輕微、快速恢復和不易致殘，但屬于復發高危人群，不進行積極有效的治療將對預后產生嚴重影響，因此早期預測小卒中患者的預后具有重大意義。

1小卒中的定義

1970年Perdue提出\"小卒中\"的概念，強調小卒中患者在病情達到最高峰時僅表現為輕微穩定的神經功能損害。自小卒中的概念提出以來，定義及診斷標準并不統一，但大都強調其輕微穩定的臨床表現和不致殘性。美國國立神經病和卒中研究所提出了5種定義：A:在意識清楚的前提下，NIHSS評分的每一項≤1；B：表現為腔隙綜合征；C：伴或者不伴感覺缺失的運動障礙；D：除外失語、忽略和意識障礙，NIHSS評分≤9；E：NIHSS評分≤9。2010年，Fischer將上述5種定義和\"NIHSS評分≤3\"進行比較，發現可以更好地定義小卒中患者的是：基線NIHSS評分≤3。

2小卒中對患者預后的影響

作為最常見的卒中類型，小卒中神經功能輕度受損、快速恢復且不易致殘，但患者短期內有很高的卒中復發風險。

研究表明，在TIA或小卒中90d內發生的卒中復發事件中有4％~5％出現在發病的前48h以內，TIA或小卒中后1w內發生新卒中的風險是8％~12％[1]。小卒中患者大多會經歷癥狀體征的進展和一次致殘性卒中[2]。而且小卒中的病情進展會嚴重損害患者的認知功能，導致癡呆[3]。此外小卒中還會引起情緒障礙，在一項隨訪中發現，41％的小卒中患者出現了抑郁。

有研究發現在TIA和小卒中早期采取積極治療可顯著降低患者的住院時間、住院花銷和6月內致殘率。很多指南建議TIA及小卒中患者在發病24h內接受詳細的病情評估。

3影像學預后預測指標的研究進展

隨著影像學技術的發展，已可在小卒中患者發病早期根據影像學特征篩查出卒中復發和致殘的高危患者，下文對小卒中患者影像學預后預測指標的研究進展詳述。

3.1腦的結構影像學MRI檢查對評估小卒中的復發風險和預后有重大意義。Samson Y[4]等認為在TIA和小卒中的超早期行MRI檢查可以對卒中復發和致殘風險進行分層分析，DWI相顯示的梗死可以預測短期內卒中復發的風險增高2~15倍。另有研究表明，小卒中患者基線MRI檢查發現新舊不一的病灶提示更高的復發風險[5]。Kang D W[6]等認為早期行DWI檢查的結果和小卒中患者的病因分型有關，根據病灶的分布特點早期確定患者的病因分型，可以更好地指導醫師進行有針對性的治療，有助于預測患者的預后。

隨著PWI技術的發展，DWI結合PWI在臨床中的應用越來越多。研究表明，DWI-PWI的不匹配可以導致小卒中患者梗死灶的增長以及臨床癥狀的惡化，預測預后不良，對這類患者及早行再灌注會有所獲益[7]。Negar Asdaghi等[8]的研究顯示，基線DWI相病灶的體積較大和PWI相灌注不足都預示小卒中患者的早期復發風險更高。Simerpreet Bal[9]等的研究顯示在TOAST分型中屬于不明原因型的小卒中患者在DWI相常顯示無癥狀性復發病灶，這一征象可以作為病情活動性的標志，并預測不良預后。另有研究表明，其他的MRI檢查結果如白質病變、微出血、主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊也可預測患者的預后不良。

3.2腦的血管影像學研究表明，存在顱內外動脈狹窄的小卒中患者復發風險明顯增高。Coutts S B的研究發現進展性的癥狀、CT上的急性缺血灶和顱內外狹窄程度≥50％、DWI檢查顯示病灶都能夠預測卒中復發。他還指出，CTA顯示的顱內動脈閉塞是小卒中患者預后較差的獨立預測因素，CTA所見的顱內外動脈閉塞可預測小卒中患者7d和90d的卒中復發和殘疾風險[10]。Sharon N[11]等發現，超過10％的TIA和小卒中患者CTA顯示大血管閉塞，這種閉塞可以預測患者神經功能的下降。大動脈閉塞可以獨立地預測mRS評分的增長，是預后不良（mRS≥3）的預測因子。Coutts SB等[12]認為，合并顱內動脈閉塞的小卒中患者預后較差的原因是卒中復發和病情惡化。

3.3結構影像學和血管影像學結合Joon-Tae Kim[13]等發現合并分水嶺梗死梗死和基底動脈狹窄的小卒中患者早期神經功能惡化的風險高。Coutts S B等[14]研究發現與DWI陽性無血管狹窄的患者相比，DWI陽性合并血管狹窄的患者在90d內卒中復發和致殘的概率均增加。Moustafa R R等[15]發現MRI上顯示分水嶺梗死的小卒中患者都存在50％~99％的顱內外動脈狹窄，對斑塊行PET檢查，發現斑塊的炎癥活動性明顯增高，行TCD檢查發現微栓子信號，他認為表現為分水嶺梗死的小卒中患者可能機制為低灌注合并不穩定斑塊的微栓子脫落造成的動脈-動脈栓塞，可預測患者預后不佳。Caplan L R等[16]認為，MRI顯示皮層多發梗死的小卒中患者顱內外血管中往往有不穩定的動脈粥樣硬化斑塊，微栓子脫落導致皮層多發梗死，因此皮層多發梗死的小卒中患者復發風險較高。

綜上，小卒中看似癥狀輕微，但有一部分患者屬于復發、致殘高危人群，不積極治療會引起嚴重的后果。因此應盡早依據影像學檢查篩查出預后不良的小卒中患者，采取積極有效的治療。

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編輯/孫杰