抗心律失常藥物診療進展

摘要：近年來由于射頻消融術和植入型自動復律除顫器(ICD)廣泛用于臨床，抗心律失常藥物在心律失常治療中的重要性有所下降，應用范圍也在逐漸縮小。但不可否認的是，抗心律失常藥物治療仍然是目前最基本的治療方式[1]。近年來，其臨床應用與研究取得了顯著的進展。現對抗心律失常藥物的臨床診療進展綜述如下。

關鍵詞：抗心律失常藥物;心律失常;臨床治療

1抗心律失常藥物的分類

1.1I類藥阻斷快速鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細胞膜K+、Ga2+通透性，延長復極過程，降低自律性，減慢傳導性，根據鈉通道阻滯藥的作用長度，此類藥又可分為三個亞類:Ia類鈉通道阻滯中等速度，延長動作電位時程，如奎尼丁、普魯卡因胺；Ib類鈉通道阻滯快速，縮短動作電位時程，如美西律、利多卡因、苯妥英鈉；Ic鈉通道阻滯速度緩慢，減慢傳導與輕微延長動作電位時程，如氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮及莫雷西嗪等[2]。

1.2II類藥阻斷β腎上腺素能受體，如普萘洛爾、美托洛爾、索他洛爾等，抑制兒茶酚胺的作用，可減慢傳導阻滯起搏點的腎上腺素能作用，主要用于治療高血壓、心絞痛、心律失常，治療慢性充血性心力衰竭等[3]。

1.3 III類藥阻斷鉀通道與延長復極，如胺碘酮、索他洛爾。根據近年的研究，Ⅲ類抗心律失常藥物還有兩種分類方法：根據阻滯鉀電流類型不同和藥物研發和臨床使用的先后順序進行分類。

1.3.1根據阻止不同類型的鉀電流分為：①簡單型IKR阻滯劑，具有代表性的藥物為almokalant、索他洛爾等； ②簡單型IKS通道阻斷劑，代表性化合物有苯乙烯-丙烯酸二氮的化合物（L-768673）、Chmmano1293B、HMR-1556等；③復合ⅲ類抗心律失常藥物，這些藥物對等離子通道的阻斷作用不同，可分為4類：a無鈣阻斷作用類，如tedisamil；b鈣通道阻滯作用類，如azimilide、胺碘酮、CPU-86017、BRL-32872等；cβ受體阻滯劑類，如索他洛爾、胺碘酮CPU-86017等；dα受體阻滯劑類，如CPU-86017、胺碘酮等。

1.3.2根據藥物臨床使用和研發的先后順序分類: ①一代Ⅲ類抗心律失常藥物：以胺碘酮和索他洛爾為代表；②二代Ⅲ類抗心律失常藥物：以ibutilide以及dofetilide為代表；③第3代Ⅲ類抗心律失常藥物：以azimilide、tedisamil為代表。這類藥物可同時阻滯IKr和IKs，并且同時對其他通道如ICa、INa也可產生作用，在發揮抗心律失常作用時，其致心律失常作用卻低于其他抗心律失常藥物[4]。

1.4 IV類藥阻斷慢鈣通道，如維拉帕米、地爾硫卓，這類藥可抑制竇房結和房室結的自律性，減慢傳導，主要用于室上性快速心律失常，可有效地控制早期房顫的心率，慢性房顫可用鈣拮抗劑配合地高辛控制心律，另外鈣拮抗劑對心肌缺血有防治作用可試用于再灌注損傷造成的嚴重心律失常[5]。

2抗心律失常藥物的臨床治療進展

正確合理使用抗心律失常藥物的原則包括：①注意基礎心臟病的治療以及病因和誘因的糾正；②并非所有的心律失常均需應用抗心律失常藥物，注意掌握抗心律失常藥物的適應證；③注意抗心律失常藥物治療過程中引起的不良反應[6]。現就目前臨床主要心律失常藥物的治療情況總結如下：

2.1藥物治療室性心律失常的效果

2.1.1非持續性室性心動過速或室性早搏 心肌梗死后室早或短陣室性心動過速頻發，可進行β-受體阻滯劑治療；若心功能不全，EF≤35％，則應該使用胺碘酮治療，對于不能耐受胺碘酮的疾病，如甲狀腺疾病，可換用索他洛爾。室性早搏無器質性心臟疾病，如果臨床癥狀明顯，則選擇莫雷西嗪，普羅帕酮，美西律等治療，若室上性早搏頻發且頑固，可以考慮使用索他洛爾或胺碘酮。

2.1.2惡性室性心律失常首選植入式心律轉復除顫器（ICD），若無條件植入ICD的患者，可以采用索他洛爾或胺碘酮治療。胺碘酮的治療采取快速負荷量法，口服0.12mg， 1次/2h， 共用5~ 6次， 總量1~ 112mg/d， 如連用3d后未見下來過應停止使用， 通常在第1d足量使用后會有顯著療效， 第2d改用0.12mg， 2次/d，7d以后換為0.12mg/ d。此類藥物在疾病的發展嚴重，但患者神志清醒，臨床上幾個小時口服藥物的預計之內使用。若血壓的測量值不清晰， 神志發生障礙的患者應該先行電擊心律轉復后，再行胺碘酮0.12mg， 3次/d， 3~ 4d后改為0.12mg， 2次/ d治療。也能夠給與索他洛爾治療，逐漸增加劑量且不超過320mg/d，即使是小劑量的此藥物也可以誘導心律失常，因此不應該被用于具有顯著血流動力學變化，需要足夠快速用藥的患者。

2.1.3 無器質性心臟病的室速如心臟右束支發生阻滯的類型， 電軸發生下偏 (由左室流出道) ， 右束支發生阻滯的類型，電軸發生右偏( 由右心室流出道， II、III導R型， I導呈現出小r或者是雙向波) 的連續性室上心動過速。射頻消融對其治療具有良好的臨床效果， 并且患者預后良好。臨床上常尊重患者的選擇，給予抗心律失常的藥物治療， 當臨床效果不佳或者是反復發作時才行射頻消融治療。

2.1.4 持續性左室型室速(維拉帕米敏感型或者是束支型) 當VT較QRS波（<150ms）窄，呈現出右束支阻滯型，多見于電軸發生左偏，罕見與電軸發生右偏，恢復竇性心律后下壁導聯有復極異常的ST-T波改變，靜脈注射維拉帕米有效。

2.1.5復發性室性心動過速單相起源可能在右室流出道，但往往在休息時發作，區別于右心室流出道室性心動過速在運動時發作，屬于非持續性室性心動過速，發作前常伴交感神經張力增高的跡象。發病率和右心室流出道室性心動過速相同，均由環磷腺苷誘導發作，屬于無器質性心臟疾病，用藥原則同1.3。

2.2 室上性心律失常的藥物治療

2.2.1 房顫房顫治療的三大原則為控制心室速率、恢復竇性心律同時減少復發、預防栓塞并發癥，不同類型的房顫，也有不同的處理方式。

2.2.2 陣發性房顫發作期可使用能夠減緩心室率的藥物治療，如西地蘭靜注， 但起效慢， 適用于有器質性心臟病及有心力衰竭征象的患者；靜脈滴注地爾硫卓見效快， 對心功能產生的影響小， 靜脈滴注適用于陣發性房顫， 包括特發性房顫或者是孤立性房顫， 對于心臟已經發生擴大的患者不適用， 其抑制心肌收縮力， 突然降壓等可造成病情加重。陣發性房顫發作的間歇期，應該選擇具有降低心房顫動復發率的抗心律失常藥物行治療，如III、IC和IA類藥物。奎尼丁有效減少了房顫的復發，但奎尼丁最嚴重的不良反應是誘發尖端扭轉性室性心動過速、嚴重心衰、大心臟、低鉀、低鎂、病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯及Q-T間期延長者不宜使用，加大了死亡幾率。心臟疾病陣發性心房顫動如心肌梗死后應首先選擇索他洛爾或胺碘酮治療，而不采用Ic類藥物。胺碘酮還可治療心臟衰竭。陣發性房顫患者若為特發性，通常與植物神經功能紊亂相關，交感神經紊亂引發的房顫常發生在晝間，發作時心率往往較快，應聯合β受體抑制劑治療。迷走神經張力紊亂引發的發房顫常發生在晚上，發病時心率緩慢，可適當聯合東莨菪堿和茶堿等藥物治療。

2.2.3持續性房顫持續2~7d的房顫，盡量選擇心律整復治療， 復律藥物的選取以Ic及III類為主， 但復律率< 50%， 或電擊心律整復后再聯合Ia、Ic、III類藥治療，如莫雷西嗪、索他洛爾、普羅帕酮，或者是小劑量的胺碘酮。若心律整復失敗， 要給予減慢心室率的藥物治療，避免發生栓塞。

2.2.4 永久性房顫降低心室率，選擇β受體抑制劑、洋地黃類藥物和鈣通道阻滯劑治療。洋地黃類通過興奮迷走神經間接作用使心室率減慢， 如心室率控制不滿意可加用鈣離子拮抗劑或者是β受體抑制劑。快速心室率嚴重的患者可行靜脈輸注地爾硫卓。永久性房顫復律通常是無效的或難以維持竇性心律。器質性心臟疾病，如風心病、充血性心臟衰竭則選擇華法林治療。

2.2.5預激綜合征（WPW）誘發的房顫屬于危重的疾病，禁止使用鈣通道拮抗劑、洋地黃等藥物治療，應及時進行電擊整復心律后再行射頻消融術治療；若無條件，藥物的選擇應以延長房室不應期為原則，如普羅帕酮、普魯卡因或者是胺碘酮。

2.2.6 心房撲動采取藥物治療，基本選取原則為持久性的房顫用藥， 射頻消融術尤其是對于I型房撲的治療效果在臨床上已經具有成功的經驗。

2.2.7室上性心動過速：房室以及旁路折返性心動過速，給與Ic、III類藥在發作期進行治療。可行靜脈給藥或加速負荷量治療，治療效果不佳時，應改為電擊進行心律轉復治療，并及時行射頻消融術治療[7]。

綜上所述，近年來抗心律失常藥發展迅速，品種繁多，目前仍有很多研發的新藥尚未闡述，臨床上抗心律失常藥物治療應根據患者實際情況， 參照治療指南， 進行全面的綜合評估， 尋找最佳治療方案，使患者最大獲益。

參考文獻：

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[2]趙春梅.抗心律失常藥物的臨床療效分析[J].中國中醫藥咨訊，2012，04(6):26.

[3]石豐富.78例抗心律失常藥物的臨床療效觀察[J].中國醫藥指南，2012，10(15):473-474.

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[5]韋美玉，王會永，徐延敏等.環肺靜脈消融與抗心律失常藥物治療心房顫動對患者生活質量影響的對比研究[J].中國循環雜志，2012，27(2):111-114.

[6]蔡軍.抗心律失常藥物的臨床療效分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，33(6):739.

[7]梁萍.抗心律失常藥物分析[J].疾病監測與控制，2011，05(6):375-377.

編輯/王敏