52例肝昏迷患者的急救和護理

摘要：目的探討肝昏迷患者的急救和護理要點，提高搶救成功率。方法通過對本院52例肝昏迷患者的病情觀察和急救護理，總結出肝昏迷患者院內急救和護理的要點。結果46例患者經過及時搶救和精心護理好轉出院，6例因入院前昏迷時間超過24h經搶救無效死亡。結論肝昏迷患者的觀察和護理在治療肝昏迷患者中具有重要的意義。嚴密觀察肝病患者的意識狀態，出現昏迷前期癥狀時及早采取相應的治療和護理，對預防肝昏迷的發生及肝昏迷的搶救，提高預后的生活質量至關重要。

關鍵詞：肝昏迷；急救；護理

First Aid and Nursing Care of 52 Cases of Patients with Hepatic Coma

LI Yi-ping1，WENG Hai-ping2，NIAN Su-juan1，YU Jing-jing1

(1.Hangzhou City Xixi Hospital，Hangzhou 310023，Zhejiang，China;2.Hangzhou First Aid Center Yuhang Branch，Hangzhou 311100，Zhejiang，China)

Abstract：ObjectiveTo study the first aid and nursing care of patients with hepatic coma and improvethe success rate of rescue.MethodsThrough close observation and emergency care of 52 cases with hepatic coma，conclude the hospital first-aid and nursing care of patients with hepatic coma.Results46 patients through timely rescue and care get improved and discharge from hospital，6 cases before admission in a coma for more than 48h died.ConclusionObservation and nursing has important significance in treatment of hepatic coma patients. Close observation of state of consciousness with liver diseasepatients，and timely treatment and care before coma， prevent the liver patients from the occurrence of hepatic coma，and hepatic coma rescue was critical to the quality of life of prognosis.

Key words：Hepatic coma;First aid;Nursing

昏迷是急診科常見的急危重癥，往往涉及多學科、多專業、多病種，約占急診總人數的20%[1]。肝昏迷又稱肝性腦病，是指嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征，以意識障礙和昏迷為主要表現[1，2]。肝昏迷病情兇險，病死率高、預后極差[3]。在肝昏迷的早期，發現異常及時采取綜合性治療和護理措施，可明顯降低病死率。現將本院于2012年7月~2013年2月對52例肝昏迷患者的觀察和護理體會報告如下。

1臨床資料

本組52例肝昏迷患者，男38例，占73%；女14例，占27%。年齡30~58歲，平均43歲。患者入院前昏迷時間長短不等，46例昏迷時間在24h以內，占88.5%；6例昏迷時間超過24h，占11.5%。昏迷的程度不盡相同，5例處于躁狂狀態，占9.7%；12例處于嗜睡狀態，占23%；29例處于淺昏迷，占55.8%；6例處于深昏迷，占11.5%。

2觀察及護理

2.1病情觀察及處理

2.1.1嚴密觀察意識改變的情況意識狀態的改變是及早發現肝性腦病的重要信號，肝性腦病各期的分界不很清楚，前后期臨床表現可有重疊，病情發展或經治療好轉時，程度可進級或退級[4]。對肝性腦病早發現、早診斷、早治療是成功的關鍵，護士應加強巡視，密切觀察意識狀態的變化，可根據患者的語言反應，了解其思維、反應、情感活動、定向力、計算力等，必要時可通過一些神經反射，如觀察瞳孔對光反應、壓眶反射、角膜反射、對強刺激的反應、肢體活動等來判斷其有無意識障礙，以及意識障礙程度，一旦發現意識障礙有進行性加重表現，應立即報告當班醫生。本組病例共發現3例嗜睡患者的意識障礙有進行性加重的跡象，及時報告給醫生后，采取了積極搶救措施，意識障礙均顯著減輕。

2.1.2監測血糖嚴重肝病發生低血糖的概率在10%~30%，低血糖的癥狀與肝昏迷有很多相似之處，極易造成誤診、誤治，嚴重者可致患者死亡[5]。要密切監測血糖的變化，與嚴重肝病引起的低血糖昏迷作鑒別。根據患者肝昏迷的程度和入院前已經昏迷的時間，來制定監測血糖的方案。6例患者處深昏迷，昏迷時間達24h以上，有1例患者出現低血糖癥狀，全身大汗，監護儀上顯示心率增快，超過基礎心率的15~20%，即刻給予測血糖，測得值是低于正常值3.9mmol，報告醫生后給予緊急靜脈推注高糖，30min后監測血糖，待血糖檢測值穩定后再改變監測頻率。護士要加強巡視，是否有低血糖的癥狀，要及時發現，并立即予測床邊血糖，通知醫生處理。

2.2安全護理嚴密觀察患者神志變化，對本組5例處躁狂狀態，答非所問、煩躁不安及哭笑無常的不合作患者給予四肢約束固定，用棉墊內襯于皮膚表面，外用約束帶打活結，將四肢固定在床欄，防止自傷或意外墜床。用此方法固定，無患者出現皮膚損傷情況，也起到了良好的固定作用。并將鋒利易碎危險物品收藏好，防止意外傷害事件發生。

2.3肝昏迷的緊急處理簡要詢問病史、癥狀后，立即檢查瞳孔，大動脈搏動，打開氣道確保氣道通暢，頭側一邊，我們給予生命體征監測，吸氧，迅速開通兩路靜脈，急查血常規、生化、凝血全套、血氨、乳酸、肝炎全套、血型、床邊血糖等。插導尿管。我們給予支鏈氨基酸、 精氨酸降氨治療，同時尋找引發肝昏迷的誘因，進行病因治療。10例患者收到ICU的，4例因入院前昏迷時間過長，家屬放棄行人工肝治療，選擇保守治療方案，后經搶救無效死亡；有6例在入院后4h進行了人工肝治療，其中4例患者經治療有效，轉氨酶下降，總膽紅素下降，PT時間縮短，病情穩定后轉普通肝病科；2例患者因昏迷時間超過24h，治療效果不明顯，后經搶救無效死亡。

2.4基礎護理保持床單位清潔整齊，更換棉質病員服。建立翻身卡，Q2h翻身，著重觀察肩胛后、尾骶部、足后跟、外踝關節處皮膚。做好口腔護理，我們給予口腔護理Bid，用無菌棉棒浸生理鹽水，以不滴水為宜，給患者清潔口腔，預防口腔感染。本組無1例患者發生皮膚破潰、口腔感染情況。

2.5飲食護理胃腸道無明顯功能障礙， 患者能口服或耐受， 均應鼓勵患者口服以獲得營養支持[6]。飲食規律，少量多餐。高熱量，保證每日攝入或鼻飼4184～6276kj(1000～1500kcal)熱量的飲食，直至完全清醒后1w；高維生素，多攝入新鮮蔬果；控制蛋白攝入，特別是產氨多的肉類、蛋類、乳類等，完全昏迷者應禁用，病情好轉每日限15~20g，未昏迷者每2~4d增加10~20g，不超過30g，可選用產氨少的植物性蛋白質，如豆漿、豆腐等，病情好轉且穩定時可選少量動物性蛋白質。本組有1例患者，在病情稍許好轉時未經醫生允許，擅自增加動物蛋白的攝入，雖然攝入的量不多，病情也沒惡化，醫生護士需要加強對患者的飲食宣教，談及利弊。控制脂肪攝入，以免加重肝臟負擔。

2.6心理護理很多肝昏迷患者，因其病情重，病程長，在心理上經濟上承受著很大的壓力，易產生悲觀情緒。此時應積極開導患者，教育其正確對待疾病，鼓勵患者保持樂觀積極的心態，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療[7]。

2.7健康教育向患者及家屬科普如何預防肝昏迷：①注意休息，適當鍛煉，不宜勞累。②飲食要科學、規律。③保持大便通暢，需要時口服杜秘克，它有降低血氨的作用，是臨床廣泛用于治療和預防肝昏迷和昏迷前狀態的藥物。④禁用麻醉安眠藥物，它們會增加肝臟的負擔。⑤保持心情舒暢，加強信心，家屬要給予支持和鼓勵。⑥注意季節天氣的變化，預防呼吸道感染。⑦患者要熟知自己的個體情況，每日能堅持到社區或者自己家中監測T體溫、PR心率及心律、BP血壓，能做好記錄是最好，這樣就有對比和參考的數據，如有較大波動或自覺不適，應及時就診。⑧提高患者家屬對疾病的認知，如出現肝昏迷早期表現行為變化：如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整，隨地便溺，舉止反常；思維混亂：如胡言亂語，出現幻覺、恐懼和煩躁；失眠或日夜顛倒等就應該及時送住院救治。強調早發現早治療對疾病預后的重要性。發現家里有肝昏迷患者，家人該如何做：①昏迷患者保持氣道通暢，防窒息是關鍵；如果患者是躁狂狀態，先將患者約束，保證安全是第一。②呼叫旁人請求幫助，撥打120，等待急救。

3討論

肝昏迷是肝硬化及重癥肝病常見的并發癥及主要的死亡原因之一。故應盡早控制病情發展，及時去除誘因，及早進行人工肝治療，實施優質高效全方位護理，才能提高患者的生存率和生活質量[8]。本組有6例患者因入院前昏迷時間過長，經搶救無效死亡。其余46例患者已治愈。護理工作者要加強巡視，采取有針對性、有預見性的護理措施，制定護理計劃，使患者能夠得到及時的治療和護理，提高治愈率。另外，肝昏迷重在預防，向患者科普有關疾病知識，指導患者養成良好的生活習慣，降低復發，也是肝昏迷治療成功的有力保證。

參考文獻:

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編輯/孫杰