常用口服降糖藥合理用藥淺析

摘要：介紹常用口服降糖藥的作用機制、應用、不良反應、個體化用藥選擇及用藥時間選擇，指導臨床合理選擇藥物方法，檢索相關資料物進行分析結果與結論口服降糖藥仍是糖尿病患者進行治療的主要選擇，患者應根據自身的特殊性選擇合適的藥品才是合理用藥的基本原則。

關鍵詞：糖尿病；口服降糖藥；藥物分析；合理用藥

糖尿病是由胰島素分泌絕對或相對不足，或人體對胰島素的敏感性降低（胰島素抵抗）而表現出以糖、蛋白質、脂肪、水和電解質代謝紊亂，以持續性血糖升高為主要特征的慢性、終身性疾病。因此如何選擇安全、有效的藥物對于預防和減少藥物不良反應具有重要意義，故而筆者就常用藥物、藥物選擇、給藥時間等方面進行綜述，以期為糖尿病患者平穩降糖、減少并發癥有所幫助。

1常用口服藥物作用機制作用機制、應用、不良反應

1.1磺酰脲類藥常用藥物有格列本脲（優降糖）、格列吡嗪、格列喹酮 、格列齊特 （達美康）等 。其機制主要直接作用胰島β細胞，刺激內源性胰島素釋放，對故胰島功能完全喪失者或切除胰腺的無效，適用于胰島功能尚存在的2型糖尿病飲食控制無效者。二代磺酰脲類（格列齊特）使血小板粘附力減弱，纖溶酶原活性增加，故對預防或減輕糖尿病微血管并發癥有一定作用。不良反應常見有胃腸道反應、過敏反應、血小板減少、溶血性貧血、肝損害等，需要定期檢查肝功能和血象。老年及腎功能不良的糖尿病不宜用氯磺丙脲。大劑量出現嗜睡、眩暈、共濟失調、精神錯亂。少見低血糖，但易突發嚴重低血糖，引起不可逆的腦損傷，由于引起的低血糖屬持久性，需要反復注射葡萄糖解救。長期應用此類藥物可使胰島功能進行性減退，宜及早聯合應用胰島素增敏劑等藥物。

1.2雙胍類藥苯乙福明（苯乙雙胍，降糖靈）、甲福明（二甲雙胍）為代表。其機制為促進葡糖有氧分解和無氧糖酵解，無氧糖酵解產生乳酸，易誘發乳酸性酸中毒，故現已少用。又因其降糖機制為抑制腸道對葡萄糖的吸收，所以主要用于2型肥胖的糖尿病患者。不良反應較磺酰脲類多見，患者常有厭食、口苦、口腔金屬味、胃腸刺激等癥狀，減量或停藥后消失。用藥初期可出現低血糖，因此老年患者宜從小劑量開始逐漸加大劑量。

1.3 α-糖苷酶抑制劑代表藥物有阿卡波糖等，可競爭性地抑制α-葡萄糖苷酶的作用，從而使碳水化合物的水解及產生葡萄糖的速度減慢，延緩了葡萄糖的吸收，故尤其適用于空腹血糖正常，而餐后血糖明顯升高的2型糖尿病患者。不良反應常見腸脹氣、腹痛、腹瀉等。因該藥是通過抑制α-葡萄糖苷酶的活性，從而抑制了麥芽糖向葡萄糖的轉變而達到降糖作用的，故而為了達到較好的降糖作用，應選擇與第一、二口食物同時服用給藥方式。

1.4胰島素增敏藥臨床常用羅格列酮和比格列酮等，此類藥物具有能增強靶組織對胰島素的敏感性而改善胰島素的抵抗性的特點，故而適用于有胰島素抵抗的糖尿病患者；還具有改善脂質代謝紊亂的特點，其中羅格列酮能顯著降低2型糖尿病患者甘油三酯，比格列酮可增加極低密度脂蛋白-甘油三酯的清除率，故而適用于血脂較高的糖尿病患者，即降脂又降糖；又因其可抑制血小板的聚集，抗動脈粥樣硬化，還可延緩蛋白尿的發生，使腎小管的病理改變明顯減輕，故用于2型糖尿病血管并發癥的防治；此類藥物可增加胰腺胰島的面積、密度和胰島中胰島素的含量，從而改善胰島細胞的功能。主要用于治療其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病，尤其是具有胰島素抵抗的糖尿病患者。副反應主要是嗜睡、頭疼和胃腸道反應等。

1.5非磺酰脲類胰島素促分泌藥又稱餐時血糖調節劑，常用瑞格列奈等，該類藥最大優點是可以模仿胰島素的生理性分泌，有效控制餐后高血糖。該類藥物口服能促進儲存的胰島素分泌，并對功能受損的胰島素有保護作用，這也是適用于老年性糖尿病及糖尿病腎病的原因之一。此類藥物與雙胍類藥物合用可增強療效。

一般見胃腸道反應，肝功異常等不良反應，個別患者會出現低血糖反應。

2口服降糖藥物的合理選擇

2.1對2型肥胖型糖尿病患者（體重超過理想體重的10%）（理想體重Kg=身高cm-105），經飲食和運動治療尚未達標者，尤其伴有高脂血癥、高密度脂蛋白低者，可首選二甲雙胍，餐中服用，一般不超過2g/d，以后視血糖情況而遞減。

2.2對2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰島β細胞儲備功能，可應用磺酰脲類降糖藥。其中格列本脲在臨床應用廣泛，作用快且強；格列齊特作用較強，且能防治微血管病變；格列喹酮吸收完全、作用強，且能防治微血管病變，用于治療單純調整飲食尚不能控制的中老年糖尿病。血糖不穩定時，可考慮與雙胍類合用，使血糖波動性降低。

2.3如單純血糖餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選α-糖苷酶抑制劑；如以餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，應首選胰島素增敏劑；如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應考慮磺酰脲類、雙胍類或胰島素增敏劑。對2型糖尿病在餐后出現高血糖者或1型糖尿病患者應與胰島素聯合應用，以控制餐后血糖，可選用α糖苷酶抑制劑阿卡波糖，對糖苷酶有高度親和性，延緩腸內的雙糖、低聚糖和多糖的釋放，使餐后血糖水平上升被延遲或減弱，拉平晝夜的血糖曲線，適用于老年患者。

2.4非磺酰脲類降糖藥誘發胰島素分泌，降糖作用快，對餐時、餐后血糖有顯著控制作用。

2.5對確癥為冠狀動脈疾病的2型糖尿病者，應用他汀類降血脂類藥治療。

2.6對糖尿病合并有腎病者，可首選格列喹酮，其不影響腎功，且由腎臟排泄率不及5%，適用于糖尿病合并輕、中度腎功能不全者。鑒于胰島素增敏劑可降低血管細胞粘附因子，改善異常類脂代謝，抑制總膽固醇的吸收，降低血脂水平和類脂蛋白的比例，減緩糖尿病伴血管病變、糖尿病腎病的發生率，提倡盡早合用胰島素增敏劑。對糖尿病合并高血壓者，可首選合并應用血管緊張素轉換酶抑制劑，可改善胰島素抵抗，對糖和脂肪代謝物不良影響，尚可促進糖和脂肪代謝，且抑制心肌肥厚的發生，保護腎臟功能，改善腎血流量，減緩慢性腎臟疾病和腎臟的損傷，可選擇福新普利鈉10mg/d等。

2.7對于老年患者，因對低血糖的耐受力差，不易選用長效、強力降糖藥，而應選服用方便、降糖效果溫和的降糖藥，例如瑞格列奈（諾和龍）。對兒童來說，1型糖尿病用胰島素治療，2型糖尿病目前，僅有二甲雙胍被批準用于兒童。

3選擇適宜的服藥時間

3.1餐前時0.5h適于餐前服用的藥物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。

3.2餐中適于餐中服用的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈。

3.3餐后0.5~1h食物對其吸收影響不大的藥物可在餐后口服。如羅格列酮，對有胃腸道不適者可在餐后服用二甲雙胍。

4討論

在臨床工作中要做到合理運用藥物并取得較好的降糖效果，應熟悉各類降糖藥物的作用機制、特點及不良反應，根據藥物的特點、患者的差異，制訂個體化的用藥方案，才可能做到糖尿病治療安全、有效、經濟，并能有效減少或延緩糖尿病的并發癥的出現。筆者認為，除藥物治療外，宜采用綜合治療方案，包括飲食控制、運動治療、血糖監測、和糖尿病健康教育，方可收到滿意的治療效果。

編輯/孫杰