椎管內麻醉腰椎間融合結合單\\雙側內固定術治療腰椎退變性疾病的療效觀察

摘要：目的觀察腰椎間融合結合單、雙側內固定術治療腰椎退變性疾病的療效，并比較兩種手術方式的療效及融合率。方法2007年5月～2010年5月我科收治68例單節段腰椎間盤突出合并腰椎不穩癥患者。其中A組37例患者行減壓后采用單枚cage植骨融合術聯合雙側椎弓根螺釘內固定術治療，B組3 1例患者行減壓后采用單枚cage植骨融合聯合單側椎弓根螺釘內固定術治療。觀察兩組患者術后植骨融合情況及與cage相關的并發癥情況。結果B組手術時間比A組平均減少20min，出血量平均減少50ml，住院費用平均減少7020元，差異有統計學意義，兩組住院天數相似。術前JOA評分兩組比較P>0.05，差異無統計學意義，隨訪18～48個月，平均28個月，末次隨訪時JOA評分比較P>0.05，差異無統計學意義，同組末次隨訪時JOA評分與術前比較有顯著性差異(P<0.01)。A組改善率平均為95.1％，B組為94.6％；A組優良率為97.3％，B組為96.8％；A組植骨融合率為100％，B組為96.8％。兩組間改善率、優良率、植骨融合率均無顯著性差異(P>0.05)。A組置入148枚螺釘中其中有3枚穿透皮質，但未引起神經癥狀；B組置入62枚螺釘未發生與螺釘置入相關并發癥。兩組均未發現融合器移位、假關節、內固定松脫或折斷等并發癥。結論單側內固定椎間融合治療單間隙腰椎問盤突出癥能夠達到雙側內固定同樣的療效，且具有手術時間短、出血量少、費用低、對脊柱結構破壞少等優點，是治療退變性腰椎疾病可供選擇的較好方法。

關鍵詞：椎間盤突出癥；腰椎不穩癥；椎弓根螺釘；內固定；單側；雙側

腰椎間盤突出合并腰椎不穩是慢性腰痛、坐骨神經痛的重要原因[1]。治療方法多種多樣，療效不一。2007年5月～2010年5月我科采用減壓后單枚椎間融合器(cage)植骨融合加雙側或單側椎弓根螺釘內固定術治療腰椎問盤突出合并腰椎不穩癥患者，現對兩種手術方式的療效進行回顧性分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料68例患者，其中A組37例患者行減壓后采用單枚cage植骨融合術聯合雙側椎弓根螺釘內固定術治療，B組3 1例患者行減壓后采用單枚cage植骨融合聯合單側椎弓根螺釘內固定術治療。兩組患者均行常規腰椎正側位、前屈后伸動力位X片檢查，腰椎CT與 MRI檢查。根據腰椎不穩的診斷標準[2]：腰椎前屈后伸位X線片矢狀面位移超過（包含）4mm，或角度變化在（包含）10°以上。兩組患者均診斷為腰椎間盤突出合并腰椎不穩癥。根據不穩程度分為輕度：位移4~5mm或角度變化10°~11°；中度：位移6~8mm或角度變化12°~14°，重度：位移在8mm以上或角度變化在14°及以上。兩組患者一般資料見表1。采用SPSS15.0軟件包對表1中的一般資料進行獨立樣本t檢驗分析，A、B兩組患者年齡、性別、病程、術前JOA評分和病變節段、腰椎不穩程度均無顯著性差異(P>0．05)。

1.2方法全麻后俯臥位于脊柱外科手術架上，術前C型臂X線透視定位病變椎間隙，常規消毒鋪巾，取后正中偏患側直切口約6cm，A組剝離雙側椎旁肌顯露雙側椎板及關節突，B組剝離患側椎旁肌顯露患側椎板及關節突，行患側部分椎板切除。兩組均在C型臂X線透視下于相應椎弓根置入椎弓根螺釘，A組于雙側置入，B組單側置入。用椎板咬骨鉗咬除增生的骨質、黃韌帶，兩組患者均在患側的同一處進行1/3的椎板切除術，直到所有受影響的關節突顯露出相應節段的硬脊膜及相應的神經，最后切除所有病變的的髓核。使用專用絞刀對患者病變處的椎間隙進行上下椎體植骨床處理，將終板軟骨刮除，直到骨性終板出現點狀出血。隨后在置人鈦合金cage之前行神經根管減壓。將切除后的椎板碎骨塊進行修剪或是髂骨進行修剪，修剪形狀為火柴棒樣(A組患者取自體髂骨共19例，B組共16例) ，并將其植入椎間隙前部，斜向患側放置1枚形狀適宜的 cage。兩組患者均采用縱桿連接固定裝置對置入的椎弓根螺釘進行加壓。并進行神經根活動度的次探查，確認是否出現卡壓。對術野區域進行徹底的止血，最后使用3％的雙氧水+0.1％碘伏+大量生理鹽水對創面進行反復的沖洗，放置負壓引流管，切口進行逐層縫合，術畢。

1.3術后處理術后1~2d將患者的引流管拔除，并進行3~7d的抗生素治療。于術后24h開始對患者進行雙下肢直退抬高功能鍛煉，術后的3~5d行雙下肢屈伸功能鍛煉，術后的5~7d行腰背肌等長收縮功能訓練，術后的1w戴支具下床活動，術后的4~6w可進行一般活動同時行恢復性訓練，3個月后患者基本能正常活動。

1.4療效評定標準按照日本矯形外科學會 (JOA)評分法[3]進行評定，改善率=(術后評分-術前評分)/(15-術前評分)x100％。改善率>75％為優，50％～74％為良，25％~49％為可，<25％為差。融合判斷標準采用Shah方法[4]。經腰椎正側位X線片提示，融合器及周圍可見連續性骨小梁形成，或過伸過屈動力位X線片提示融合椎間活動度在5°以下。融合器未發生移位、脫出、沉降等現象。同時記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院天數及住院費用等情況。

1.5統計學處理數據的收集與處理均由我院數據處理中心專門人員進行，保證數據真實性與科學性。初步數據錄入EXCEL（2003版）進行邏輯校對與分析，得出清潔數據采用四方表格法進行統計學分析，分析結果以P＜0.05表示有統計學意義。

2結果

所有病例均順利完成手術。B組手術時間比A組平均減少20min，出血量平均減少50ml，住院費用平均減少7020元，兩組住院天數相似（見表2）。術中硬脊膜撕裂 3例，A組2例，B組1例，立即給予修補，明膠海綿填塞。4例術后出現取骨區疼痛，A、B組各 2例。術后出現原有下肢疼痛、麻木癥狀加重(神經牽拉傷)2例，其中A、B組各1例，經對癥處理后好轉，無永久性神經損傷病例。68例患者均獲隨訪，隨訪時間18~48個月，平均28個月。A組置入148枚螺釘中其中有3枚穿透皮質，但未引起神經癥狀；B組置入62枚螺釘未發生與螺釘置入相關并發癥。兩組均未發現融合器移位、假關節、內固定松脫或折斷等并發癥。兩組的術前和末次隨訪時JOA評分、改善率、優良率及植骨融合率見表2。術前JOA評分兩組間無顯著性差異(P>0.05)，同組末次隨訪時評分與術前比較有顯著性差異 (P<0.01)（見圖1），末次隨訪時評分兩組間無顯著性差異(P>0.05)。JOA評分改善率、優良率及植骨融合率兩組間均無顯著性差異(P>0.05)。

圖1 中年男性，術前診斷為L4/5椎間盤突出伴不穩，行單側建議椎間融合內固定術后，癥狀明顯緩解，JOA評分從術前9.0提高至末次隨訪27.0。

3討論

腰椎間盤突出合并腰椎不穩癥較多見，治療也比較棘手。近年來出現了許多新的手術治療方案，治療的目的都是通過融合內固定術重建脊柱的穩定性，減少病變節段的活動，減輕或消除患者的疼痛。并防止脊柱畸形的進一步發展。隨著內固定技術在近30年來的不斷發展，經后路內固定治療腰椎退行性病變已成為臨床上的標準術式。增強內固定的穩固性，同時用于脊柱穩定性的重建，保證了腰椎椎體間的融合，同時術后患者不需要進行嚴格的制動，還能緩解患者腰部的癥狀，促進患者的早日康復。但經大量臨床研究及基礎研究的不斷深入中，目前有部分學者已對過度使用脊柱內固定提出了質疑。經國外友人McAfee等[5]報導發現，經過度堅強內固定會產生一定的應力遮擋效應，造成融合椎體骨量的部分消失。Nagata、Shono等人[6]發現內固定的范圍擴大程度與脊柱的僵硬程度成正比，接近椎體的活動模式變化相對越明顯。McAfee等學者對1966年~2002年的的腰椎內固定融合術后臨近節段病發生率的英文文獻進行了回顧性的分析，結果提示行內篤定融合組發生術后鄰近節段病的幾率在12.2%~18.5%，相比行單純融合的術后鄰近節段病發生率5.2%~5.6%更高。另外，在手術風險、費用及感染情況上也成為了內固定的缺點[7]。

現階段有學者研究發現通過單側內固定治療腰椎退行性疾病，能有效規避以上缺點。國外學者Kabins等人[8]在L4/5單間隙融合術回顧性分析中發現，對患者隨訪25個月后，其中有16例采用單側椎弓根螺釘固定的患者在治療效果及影像學比較上相比20例行雙側固定的患者無顯著差異，但僅推薦用于單間隙融合。根據Suk等[9]研究結果表明兩種方式的融合率和臨床療效相似，在失血量、輸血量和術后住院時間方面均無差異。但上述研究均采用后外側融合，未見椎間融合文獻。信度。張建華等[10]研究發現通過減壓后行單枚cage植骨融合術及單枚cage植骨融合聯合單側椎弓根螺釘內固定術對于腰椎間盤突出合并腰椎不穩癥的治療均有顯著的療效，但后者植骨融合率相對較高，并發癥發生情況也較少。

本研究兩組患者均為單側腰腿痛癥狀的單間隙腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩患者，在術前一般資料及JOA等功能參數無統計學差異，且由同一術者施行同一種術式，隨訪結果表明單側組可以獲得和雙側組同樣的臨床療效，且在術中參數方面更具優勢，與上述國內外研究結果相似。毫無疑問，兩種方式手術操作時間有明顯差異，本試驗己證實雙側內固定融合手術時間明顯延長。雙側內固定融合的成本費用明顯增高。另一方面，雙側內固定因使用椎弓根螺釘數目增多而與螺釘置入相關并發癥明顯增多。本研究中雙側組置入148枚螺釘中其中有3枚穿透皮質，但未引起神經癥狀；單側組組置入62枚螺釘未發生與螺釘置入相關并發癥。Mariano等[7]報道42例雙側內固定患者中有3例因置釘不當出現根性激惹癥狀需要重新手術，而40例單側內固定患者未發生此類情況。

單側減壓、單側cage置入及椎弓根螺釘內固定行椎間融合術的優點：①操作簡單，手術過程中能縮短近一倍的顯露時間；②手術時間短、術中出血少，且對棘上韌帶、棘突及棘間、健側椎板與關節突的保留上更優良，降低了對脊柱結構的破壞，能有效減少神經根與硬膜囊的干擾；③術后并發癥少，患者恢復快，治療時間短。但對于患者手術指針的選擇仍應謹慎，相對只需行單純髓核摘除的穩定性良好的椎間盤突出患者，無需對其進行單側內固定的加做。而對于多間隙或合并雙側肢體癥狀或復發的椎間盤突出癥則不建議行單側內固定。椎管滑脫、狹窄的患者需要進行廣泛減壓、復位的腰椎退行性疾病則更適合雙側內固定。本研究所有患者均為單間隙手術，而Suk等[9]與Mariano等[7]指出單側固定不僅適用于單間隙融合，還可用于雙間隙融合，后續研究將擴大病例數量，對單側內固定雙間隙融合的可行性進行進一步探討。

參考文獻:

[1]Iguchi T， Kanemura A， Kasahara K， Sato K， et al. Lumbar instability and clinical symptoms: which is the more critical factor for symptoms: sagittal translation or segment angulation? [J]. Journal of spinal disorders techniques， 2004， 17(4): 284-290.

[2]Villavicencio A T， Burneikiene S， Bulsara K R， Thramann J J. Perioperative complications in transforaminal lumbar interbody fusion versus anterior-posterior reconstruction for lumbar disc degeneration and instability [J]. Journal of spinal disorders techniques， 2006， 19(2): 92-97.

[3]Yone K， Sakou T， Kawauchi Y， Yamaguchi M， et al. Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance [J]. Spine， 1996， 21(2): 242-248.

[4]Shah R R， Mohammed S， Saifuddin A， Taylor B A. Comparison of plain radiographs with CT scan to evaluate interbody fusion following the use of titanium interbody cages and transpedicular instrumentation [J]. European Spine Journal， 2003， 12(4): 378-385.

[5]McAFEE P C， Farey I， Sutterlin C E， Gurr K R， et al. 1989 Volvo Award in basic science. Device-related osteoporosis with spinal instrumentation [J]. Spine， 1989， 14(9): 919-926.

[6]Shono Y， Kaneda K， Abumi K， McAfee P C， et al. Stability of posterior spinal instrumentation and its effects on adjacent motion segments in the lumbosacral spine [J]. Spine， 1998， 23(14):1550-1558.

[7]Fernández-Fairen M， Sala P， Ramírez H， Gil J. A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented posterolateral lumbar fusion in degenerative spondylolisthesis [J]. Spine， 2007， 32(4):395-401.

[8]Kabins M B， Weinstein J N， Spratt K F， Found E M， et al. Isolated L4-L5 fusions using the variable screw placement system: unilateral versus bilateral [J]. Journal of spinal disorders， 1992， 5(1):39-49.

[9]Suk K S， Lee H M， Kim N H， Ha J W. Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion [J]. Spine， 2000， 25(14): 1843-1847.

[10]張建華，李新志，周宏斌，等.單枚cage和單枚cage加單側椎弓根螺釘內固定術治療腰椎間盤突出并腰椎不穩癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(6):457-461.

編輯/申磊