小議痰濕性眩暈的治療方法

摘要：眩暈是臨床多發疾病，其病因多端，其中痰濕上犯又分為寒濕和濕熱兩種情況，本文就痰濕型眩暈的發病、辯證和治療結合臨床病例闡述個人體會。

關鍵詞：眩暈；痰濕；治療

眩暈是一種常見癥狀，可由多種疾病引發。如血壓異常、腦動脈硬化癥、貧血、腦中風后遺癥、頸椎病、內耳性疾病等。但是，臨床上由于其病因復雜，多種病因互相錯雜交織，再加上很多眩暈癥狀很難找到其確切病因；同時，即使是病因明確，西醫學尚缺乏有效的治療藥物，因此在治療上，現代醫學往往停留在對癥治療上。而傳統的中醫學以其獨特的診治疾病理論體系，通過辨證論治，常常能在西醫不能完全明確診斷的情況下將疾病治愈。特別是在眩暈的治療中，中醫學充分體現了自身的優勢。筆者治療辨證為痰濕上犯型的眩暈，取得了較好的療效，現就一些粗淺體會，分述如下。

1眩暈病因非一端，辨證施治是關鍵

眩暈之癥可由多種原因引起，早在漢代《素問·至真要大論》[1]認為：“諸風掉眩，皆屬于肝”，明確的指出眩暈與肝關系密切。宋代嚴用和在《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》[ 2]中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致”。可謂較全面的概括了眩暈的病因。其后丹溪的主痰說，景岳之主虛說，都在不同的角度對其進行了補充。驗之臨床，常見的多為痰濕飲邪上蒙清竅，氣虛無以升提清陽，肝陽亢盛上犯清空，肝腎陰血精血失養以及瘀血阻于腦絡等原因。因此，在臨床上，要求我們醫者必須審察病因，補虛祛實，方可收到較好療效。

2頭重苔膩緣痰飲，治法尚須詳細分

筆者診斷痰濕上犯型眩暈時，常以頭重和舌苔厚膩作為辨證要點，且屢試不爽。其表現為：患者主觀感覺頭暈而沉重，如有物裹，這正說明痰飲等有形實邪上蒙清竅；同時舌胖大，甚者有齒痕，舌苔厚膩，一派水濕之象。此外患者還可以伴有胸悶作惡，嘔吐痰涎，食少多寐，四肢沉重酸懶的全身癥狀。對于其治療，自然當以化痰滌飲為治療大法，然其具體方法有大有講究。《丹溪心法·頭眩》[ 3]云：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者”。丹溪之說可謂將痰濕眩暈的治療論述的十分明確：首分寒熱，再參兼證。因為痰濕當分寒痰、寒飲及痰熱兩種病因，治療起來則要遵循寒者熱之、熱者寒之的方法。同時雖然痰濕致病多屬實邪，然脾為生痰之源，脾虛運化失健乃其產生原因，因此痰濕眩暈不可能不夾雜有正虛的因素，這也就決定了我們在治療時要充分考慮到正氣的不足，視邪正關系，攻補兼施。

3寒性痰飲須溫化，多方并用建奇功

3.1經方溫化應用多《金匱要略》[3]：“病痰飲者，當以溫藥和之”，這句經文，可以看做是治療寒性痰飲的綱領性指導。對于寒性痰飲引起的眩暈，燥濕祛痰，溫化滌飲是治療的根本大法。在遣方用藥上，可以半夏白術天麻湯作為基本方，但是并不要拘于本方。事實上，翻閱《傷寒雜病論》，有很多方劑可供我們借鑒：如治療“心下有痰飲，其人苦冒眩”的澤瀉湯，名醫李士懋教授常用原方不經加減治療單純飲邪上犯引起的頭暈（其經驗診斷為患者脈弦主飲）而收效。再如苓桂術甘湯可以治療“起則頭眩”，真武湯可以治療下元陽虛，水飲上犯之“頭眩”，就是五苓散也有治療“癲眩”的記載。當然，更加常有的一個方劑吳茱萸湯可以治療肝寒犯胃，濁陰上逆以干嘔為主癥，伴隨有頭暈痛者。

縱觀上述諸方，多采用桂枝通陽化氣以溫行水飲，同時，桂枝尚有一定降逆之功，因此對于單純寒性痰飲在不慮其化熱情況下，多可應用。而白術健脾、澤瀉、茯苓、豬苓滲濕之品應用也較為普遍，可以將痰飲直接排出體外，均值得仔細研究。

3.2后世法多可借鑒聯系《素問·至真要大論》之“諸風掉眩，皆屬于肝”的論述，于上方中適當加入白蒺藜、白菊花、鉤藤等平肝祛風之藥物，配合天麻加強熄風之力，從而提高臨床療效；根據“清陽出上竅”的理論，處方時還可適當加入一些荷葉、葛根之類的升舉清陽藥物，使得清陽得升、濁陰得降，眩暈得除；同時，尚應借鑒后世溫病學家的一些經驗，比如可以加入杏仁、藿香以宣通上焦氣機，蔻仁、佩蘭芳化中焦濕濁，通草、滑石滲利下焦水濕，不但給邪以出路，尚含有“通陽不在溫，而在利小便”之意。當然對于濕濁蒙上之重證，還可借鑒菖蒲郁金湯之意，予菖蒲、郁金開竅醒神。由于眩暈多見于中老年人，其一般均有肝腎精血不足之象，因此在不留邪的基礎上，可以適當加入沙苑子、女貞子、旱蓮草等清補陰精之品。總之，臨證立法之時要注意權變，依據不同情況靈活添加藥物，以提高療效。

案1：周某某，女，52歲。近日家中頻繁來人作客，忙于招待勞累過度而致眩暈，表現為頭沉而暈，目眩且花，時時泛惡，伴有輕度耳鳴。頭部靜止時稍減，運動則癥狀加劇。平素有高血壓病史，既往眩暈多次發作，西醫懷疑梅尼埃病或良性位置性眩暈，未能最終確診。舌稍紅，苔白膩，脈弦而有力。辨證為痰濕上泛，清陽不升，濁邪害清。處方：清半夏10g 茯苓15g 澤瀉25g 生白術18g 陳皮12g 郁金10g 潼白蒺藜各15g 石菖蒲10g 荷葉10g 天麻10g 鉤藤12g 柴胡6g 黃芩12g白參6g 吳萸6g 菊花12g 生姜四片 通草3g 木香3g。3劑后癥減，繼服3劑痊愈。按：本方乃半夏白術天麻湯與金匱澤瀉湯合方加減而來，其中澤瀉一藥淡滲水濕，應當重用。同時患者伴有惡心癥狀，乃飲邪上泛所致，故參以吳茱萸湯。小柴胡湯具有通利三焦之功，有利于水邪之下導；通草利小便，給邪以出路。此外，方中注意平肝熄風，升清降濁，故收效顯著。

案2：李某某，男，56歲。前日感冒將愈時出現頭暈，西醫診為前庭神經元炎。刻診：患者頭暈而重，體倦乏力，四肢酸疼，不伴耳鳴耳聾，舌淡，苔滑白膩，脈浮滑。以微汗除濕、運脾化濕兼提升清陽為治。處方：羌活10g 蒼術10g 藿香10g 荷葉10g 升麻6g 陳皮12g 川芎6g 藁本6g 防風10g 石菖蒲10g 郁金12g2劑后，諸癥大減，囑繼服藿香正氣水而愈。按：河北省名老中醫刑月朋先生認為前庭神經元炎由于多見于外感夾濕，濕濁上犯清空引起。治療上應遵《金匱要略》治濕之旨，微發小汗以除濕邪，常選用羌活勝濕湯予以加減化裁。筆者師先生之意，在此基礎上加入清震湯以提升清陽，收效迅速。

4清熱化痰用溫膽，臨證尚須巧化裁

眾所周知，溫膽湯具有清化痰熱之功，臨床常用于痰氣郁結化熱之證，可用于治療眩暈、嘔吐、虛煩、不寐、驚悸等多種疾病。但是在具體處理疾病時，尚須靈活加減化裁，方能收效。如《證治準繩》[3]中的十味溫膽湯，加入了人參、遠志、五味子、炒棗仁等補益安神之品，從而取得攻補兼施之效。

案3：張某某，女，70歲。自訴頭暈時間較長，四肢沉重倦怠，胃脘部脹滿，血壓稍高。觀舌紅，苔極黃膩，脈滑數，兩關尤甚。考慮為痰熱上干清竅所致頭暈，遂予溫膽湯合半夏白術天麻湯加減，共開5劑。后15d患者復來，云前藥未曾見效。不得已只得重新診治：觀其舌仍紅，苔黃膩，脈之滑數，兩關尤甚。因思傷寒有“心下痞，按之濡，其脈關上浮，大黃黃連瀉心湯主之”，遂直書本方予之。沒想到，患者服藥三劑后癥狀大減，繼服數劑竟至痊愈。按：此乃筆者誤治醫案，故特意提出。大黃黃連瀉心湯在《傷寒論》中本是治療熱痞證的處方，書中并未云起可治療頭暈。然而從方證對應的理論來看，本例患者確是伴有心下痞，關脈浮滑之證。筆者聯想到著名經方學家胡希恕老先生曾經應用本方治療中風后頭暈而獲佳效，因此本著“有是證，用是方”的原則，予原方而獲愈。

綜上所述，痰濕上犯型眩暈的治療，《中醫內科學》[1]上明確的指出首辨寒熱，并分別給出了半夏白術天麻湯及溫膽湯兩個參考例方。臨證時，我們應以此為基本方，法中求法，法外求法，根據病情，靈活加減化裁，方能收到良好的療效。

參考文獻：

[1] 黃帝內經素聞校釋[M].北京:人民衛生出版社，2009.

[2] 宋·嚴用和.嚴氏濟生方[M].北京:人民衛生出版社，1980.

[3]元·朱丹溪.丹溪心法[M].北京:人民衛生出版社，2005.

編輯/王敏