手足口病的循環障礙特點及其治療分析

摘要：目的 探討手足口病的循環障礙特點及治療方法。方法 對我院2011年～2012年收治的74例手足口病患兒的心血管功能障礙的特點、藥物的使用方法進行回顧性分析。結果 手足口病病例74例中，67例有肺水腫，29例肺出血，33例有應激性潰瘍，37例有外周循環障礙，62例有休克現象，29例病程中出現心動過緩，38例行正壓機械通氣，11例經搶救無效死亡。結論 循環功能衰竭目前已成為手足口病的主要死亡原因，早期識別手足口病患兒病情發展，并給予恰當的循環支持尤其血管活性藥是降低病死率的關鍵。

關鍵詞：手足口病；循環障礙

近年來，手足口病的發病率呈不斷上升趨勢，由于其初期癥狀與上呼吸道感染類似，所以易被誤診、延誤治療。其中某些病例病情進展迅速，易發展成重癥，病死率高。該病致死病因主要包括腦干腦炎、 循環衰竭、肺水腫等，由于綜合治療措施的實施，死亡病例已大為減少[1]， 大部分3期病例預后良好，直接死于肺水腫的病例明顯下降，患兒主要死亡于4期的神經源性心功能不全和心血管功能障礙[2]。我院2011年～2012年收治74例手足口病患兒，我們對其心血管功能障礙的特點進行分析，并總結治療方法，以其對臨床該種疾病的治療提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料2011年10月～2012年月12月，我院收治重癥手足口病患兒914例，隨機抽取其中74例作為研究對象。74例患兒中，男49例 女25例 ，年齡1.5個月～12歲，其中1～3歲幼兒55例，占74.32%；62例來自農村，12例來自城市。

1.2方法74例患兒均被采集咽拭和糞便標本，用PER方法檢測病原，其中檢出EV71 39例，CoxA18例，Echo病毒4例，其他腸道病毒7例，6例未明確病原。

2結果

2.1主要臨床特征74例手足口病患兒均有發熱，38.8℃～39.9℃，其中62例16例≥39℃，腦炎67例，均有精神萎靡，58例有不同程度昏迷，其中54例Glasgow評分<7分；45例有嘔吐，其中咽反射減弱或消失29例，瞳孔反射減弱或消失31例，62例有明顯的腦膜刺激征，42例有四肢肌張力下降，35例有肢體抖動，21例有尿潴留，42例呼吸節律不齊、呼吸淺表或下頜式呼吸，41例有肺水腫，29例肺出血，33例有應激性潰瘍，37例有外周循環障礙，62例有休克現象，29例病程中出現心動過緩，38例行正壓機械通氣1～97d。

2.2循環障礙特點74例中32例出現血壓下降 [(59土11)/(34±13)mmHg]，其中有26例于高血壓后1.5～22h(平均5.7h)出現血壓下降，l例于入院后7h直接出現低血壓，神經源性肺水腫有51例同時伴有休克。11例死亡患兒心率增快(162～241/min)持續6～51h(平均23h)，并很快由心率增快(平均1.5h)變為心率顯著減慢 (40～70/min)甚至心跳停止。

2.3輔助檢查結果CK-MB升高54例[(86.12±58.41)U/L]，30例高于正常值2倍以上。39例CK升高 (248～6974U/L)，中位數821U/L，19例高于正常值2倍以上。31例CK-MB同工酶升高(8.1～82.2ug/L)，中位數14.21ug/L，17例高達正常值2倍以上。42例肌鈣蛋白升高(0.06～76.3ug/L，中位數2.58ug/L)，21例高于正常值2倍以上。心肌損傷31例；29例休克患兒中伴有心肌損傷，死亡11例均有心肌損害，其CK-MB均值95.14 U/L，CK均值1647.2 U/L，CK-MB同工酶12.87ug/L，肌鈣蛋白均值18.35ug/L；62例休克病例中，室性早搏24例，室性心律16例，室上速8例，心肌缺血改變22例。血乳酸升高38例，值為(6.71±4.22)mmol/L，其中31例休克患兒入院時乳酸均升高，值為(8.01±3.77)mmol/L，待病情穩定后均逐漸降至正常；休克患兒中33例CRP明顯增高，值為 (32.44±25.74)mg/L，入院時即升高11例，值為(48.12～32.45)mg/L。磁共振檢查23例，有18例明顯異常，多數病變位于腦干、延髓等部位。

2.4治療及轉歸治療包括激素沖擊，機械通氣、循環支持及脫水降顱壓等。患兒入PICU均常規監測心電、 無創血壓、床邊胸片 心臟彩色超聲多普勒檢查，異常者實行動態監測，42例高血壓患兒均行有創血壓監測。38例行氣管插管機械通氣治療(肺水腫及中樞性呼吸衰竭)。其中有17例機械通氣患兒治療過程中出現低血壓伴隨心率進行性減慢。心臟彩超異常42例，均為機械通氣患兒，29例肺出血患兒均有心臟彩超異常異常，主要表現為左房、左室增大，常合并二尖瓣返流 心臟大小恢復正常時間2～7d，功能明顯減低VEF19%～42%，LVFS11%～26%，LVEF、 LVFS恢復正常時間2～9d。其中27例行血液凈化治療，其中21例有神經源性肺水腫和休克，6例為腦干腦炎中樞性呼吸衰竭，均在1次血漿置換后行連續血液濾過l～5d。

循環支持藥物應用原則：48例應用米力農，首劑50ug/kg，維持量0.25～0.75ug/kg·min，興奮期時從小劑量開始應用該藥，血壓正常后停藥，療程在 (3.74±1.75)d；51例應用硝普鈉；42例用硝酸甘油；44例應用多巴胺應用，一般在血壓偏低時應用，根據血壓、心率等循環功能指標調整劑量，療程(4.59±3.26)d；29例應用去甲腎上腺素，劑量0.1～1 ug/kg·min，出現明顯低血壓時應用，其應用一般為多巴胺等強心升壓藥效果不佳時的替代治療，療程l～6d，平均3.1d。

74例患兒中，63例治愈或好轉出院；11例經搶救無效死亡。

3討論

許多研究表明，絕大多數手足口病病例都首先有神經系統受累表現，而且大量尸檢和組織病理學研究發現，手足口病病例心肺衰竭的發生是繼發于神經系統損害尤其是與腦干部位的損傷有密切關系[3-4]。本組74例患兒均有腦炎及不同程度神經系統損害，41例肺水腫患者先后循環衰竭，也說明以上觀點。

本組病例中，心臟彩超異常42例，均為機械通氣患兒，主要表現為左房、左室增大，心功能明顯減低，及時給予機械通氣治療后，均在較短的時間內治愈會好轉出院，提示及時行心臟彩超檢查有重要意義[5]。

本組發生循環衰竭的大多數病例通過血管活性藥物的及時準確地使用度過了危險期，死亡的11例患兒中有6例均因入院時就有嚴重的心肺功能衰竭表現而搶救無效死亡，而且最終均死于循環衰竭。該數據提示，手足口病循環衰竭時的治療主要以維持血壓正常為主要治療目標本組資料中多使用米力農或硝普鈉等，而在低血壓期則以多巴胺、去甲腎上腺素等治療，糾正了循環衰竭并逐漸穩定，說明血管張力改變、心臟排血量降低以及最終的心臟無反應可能是危重手足口病循環衰竭甚至死亡的主要原因。有26例于高血壓后出現血壓下降，提示多巴胺類藥物并不能預防低血壓出現，只能在出現低血壓后給予升壓藥維持循環。

總之，對手足口病患兒給予嚴密的病情觀察、常規行心臟彩色超聲多普勒檢查，同時給予血管活性藥物，及時給予上機通氣，可有效降低不良預后。

參考文獻：

[1]Ho M，Chen ER，Hsu KH，et al. An epidenmic of enterovirus 71 infection in Taiwan.taiwan Enterovirus Epidemic working Group[J]. Nengl J Mde，1999，341（13）：925-935.

[2]Ho M，Chen ER，Hsu KH，et al. An epidenmic of enterovirus 71 infection in Taiwan[J]. Nengl JMde，1999，341（13）：936-942

[3]巢建新，洪少賢 ，朱振宏，等.63例危重手足口病患兒心血管功能障礙的特點及診治分析[J]. 醫學理論與實踐，2012，25（24）：3040-3041.

[4]Wang SM，Liu CC．Enterovirus71：epidemiology，pathogenesis and mangment[J].Expert Rev Anti Infect Ther．2009：735-742．

[5]趙順英，李興旺，江載芳．關注小兒重癥腸道病毒7l型感染[J]．中華兒科雜志，2008，46：40l-403．編輯/哈濤