加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床觀察

摘要：目的是應(yīng)用加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床觀察。方法1996年1月~2013年1月，本院應(yīng)用加長(zhǎng)柄人工股骨頭（粗隆間柄）置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折128例。結(jié)果加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折具有操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，更符合生物力學(xué)，功能恢復(fù)塊，可早期下床活動(dòng)避免了長(zhǎng)期臥床等特點(diǎn)，療效優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)固定，是目前治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)良方法。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；加長(zhǎng)柄人工股骨頭；關(guān)節(jié)置換

股骨粗隆間骨折是高齡人常見(jiàn)的骨折。早期行人工股骨頭置換可以使患者早期開(kāi)展功能鍛煉，大大降低長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥[1]。1996年1月~2013年6月，本院應(yīng)用加長(zhǎng)柄人工股骨頭（粗隆間柄）置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折128例。取得較好療效。

１資料與方法

1.1一般資料選擇1996年1月~2013年6月本院收治的股骨粗隆間骨折患者128例，其中，男42例，女86例，年齡75～91歲，平均82.5歲。自行摔傷106例，交通傷22例；骨折類型按照Ｅｖａｎｓ分型法：Ⅲ型60例，Ⅳ型68例。124例均患有不同程度的內(nèi)科疾病，其中，高血壓72例，糖尿病39例，腦梗死2例，慢性阻塞性肺病16例，老年性精神障礙４例，合并２種以上內(nèi)科疾病56例。骨質(zhì)疏松程度根據(jù)對(duì)側(cè)股骨近端Ｓｉｎｇｈ指數(shù)分級(jí)：３級(jí)25例，４級(jí)53例，５級(jí)50例。

1.2手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折，比較明確的適應(yīng)證是：①年齡在>75歲；②有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，行內(nèi)固定手術(shù)難以有效和持久者；③粉碎程度較重的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；④全身情況較差，需早期活動(dòng)，不宜長(zhǎng)期臥床者；⑤股骨粗隆間陳舊性骨折不愈合或內(nèi)固定失效者；⑥患者無(wú)嚴(yán)重精神障礙及老年癡呆，能配合治療；⑦傷前髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限。禁忌證：①感染未能完全控制(如髖關(guān)節(jié)感染或骨髓炎等)的患者；②全身情況差不能耐受手術(shù)者；③有影響手術(shù)的嚴(yán)重慢性病的患者。合并不同的內(nèi)科疾病術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同的效果，合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性腎功不全的患者，經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科準(zhǔn)備，施行人工關(guān)節(jié)置換，術(shù)后恢復(fù)較好；但合并腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森氏病、年癡呆癥和腦血管意外后遺癥等，術(shù)后恢復(fù)常不理想，肢體功能無(wú)改善，生活不能自理，對(duì)于此類手術(shù)需慎重考慮[2]。

1.3手術(shù)前處理 患者入院后對(duì)患肢暫時(shí)皮牽引制動(dòng)，爭(zhēng)取時(shí)間了解患者的全身情況，做各種必要的檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、胸部X線片、骨盆X線平片及患髖X線正側(cè)位片），排除手術(shù)禁忌癥后再手術(shù)。術(shù)前12 h應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈深靜脈血栓，術(shù)前30 min～2 h靜脈滴入抗生素，入院后2~3 d手術(shù)。

1.4方法一般應(yīng)用硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚皮下級(jí)進(jìn)模，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌，保護(hù)臀中肌及股方肌附著點(diǎn)，Ｔ形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸及股骨頭，用擺鋸于小轉(zhuǎn)子上約1.5 ｃｍ處切斷股骨頸，取出股骨頭。對(duì)于合并大粗隆骨折，先復(fù)位大粗隆骨折，用鋼絲８字捆扎。小轉(zhuǎn)子骨折如骨折塊較大，則采用鋼絲環(huán)繞股骨近端捆扎復(fù)位固定，依次用髓腔銼擴(kuò)髓，注入骨水泥，選擇合適的假體柄插入髓腔，前傾約15°～20°，安放股骨頭假體，復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)度，沖洗縫合，并放置負(fù)壓引流管。

1.5術(shù)后處理術(shù)后不用鎮(zhèn)痛泵，保持患肢外展中立位。術(shù)后８ h應(yīng)用低分子肝素鈉6000 ｕ，1次/晚，皮下注射，共１０ d[3]。術(shù)后24～48 h拔除引流管，應(yīng)用抗生素５～７ d。根據(jù)患者情況安排患者下床行走時(shí)間，一般術(shù)后３～７ d扶助行器下地行走。

２結(jié)果

手術(shù)時(shí)間35～75 min，術(shù)中出血量約210～620 mL。無(wú)休克、死亡、脂肪栓塞、肺栓塞和關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。所有病例術(shù)后髖關(guān)節(jié)Ｘ片顯示粗隆間骨折均復(fù)位固定良好，假體位置良好。術(shù)后128例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為16～60個(gè)月，平均３３個(gè)月。按Harris評(píng)分，優(yōu)（90～100分）86例，良（80～89分）21例，可（70～79分）19例，差（70分以下）2例；優(yōu)良率８3.59％。

3討論

目前手術(shù)治療多采用髓外固定或髓內(nèi)固定，但部分老年人骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定治療常達(dá)不到滿意的療效[4-5]。并且內(nèi)固定術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，可誘發(fā)或加重原有并發(fā)癥或誘發(fā)其他并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)多器官衰竭或死亡，失敗率仍高達(dá)20%左右[6-7]。近年來(lái)，臨床開(kāi)始選擇人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折，是一種積極有效的治療方法[8]。長(zhǎng)柄加骨水泥能立即發(fā)揮機(jī)械固定作用，不存在內(nèi)固定術(shù)后骨折的塌陷和移位等并發(fā)癥問(wèn)題。對(duì)于假體類型的選擇，根據(jù)術(shù)前攝片及術(shù)中對(duì)骨質(zhì)量的評(píng)估考慮使用骨水泥型還是生物型假體。對(duì)全身情況較差或伴有老年癡呆等精神障礙的患者，選用股骨頭置換，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后假體脫位風(fēng)險(xiǎn)。股骨粗隆為髖關(guān)節(jié)周圍肌群的附著部，股骨距是股骨上端的承載結(jié)構(gòu)，在負(fù)重時(shí)同時(shí)承受壓應(yīng)力、彎矩和扭矩，對(duì)人工關(guān)節(jié)假體柄起著重要的支托作用。由于股骨粗隆間粉碎性骨折存在骨折嚴(yán)重錯(cuò)位的問(wèn)題，因此，術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)骨折，重建小轉(zhuǎn)子及股骨距，為假體安放提供一個(gè)直觀的參考。對(duì)骨折嚴(yán)重且缺損的股骨距采用移植修剪后的股骨頭骨塊重建股骨距。當(dāng)股骨大小粗隆及股骨距骨折難以整復(fù)時(shí)，可先確定髓腔中心，擴(kuò)髓后，用骨水泥固定骨碎片，恢復(fù)股骨近端解剖關(guān)系，增加人工假體柄穩(wěn)定性。同時(shí)運(yùn)用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭假體中心處于同一平面的測(cè)量方法確定股骨假體放置位置和股骨頸長(zhǎng)短，爭(zhēng)取達(dá)到雙下肢等長(zhǎng)的效果。骨質(zhì)疏松骨折源于骨質(zhì)疏松征，是以骨量減少，骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)比例減少，骨內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身性骨骼系統(tǒng)退行性病變，力學(xué)強(qiáng)度下降，骨質(zhì)脆性增加，載荷承受力小，老年的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)平衡協(xié)調(diào)功能下降，易跌倒，再加上股骨上端本身解剖力學(xué)和生物力學(xué)特殊性，使老齡人群易發(fā)生髓部骨折。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松骨折的必要治療基礎(chǔ)。綜上所述，應(yīng)用加長(zhǎng)柄人工股骨頭假體治療高齡股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折，能使患者早期即可下地功能鍛煉，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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編輯/張燕