剖宮產術后再次妊娠分娩方式的臨床分析

摘要：目的探究剖宮產術后再行足月妊娠分娩方式的臨床效果。方法選擇我院2003年1月～2009年12月收治的296例剖宮產術后再行足月妊娠的產婦，對其分娩方式及結果進行回顧性分析。將其中剖宮產后陰道分娩（VBAC）54例與再次剖宮產(RCS)242例進行對照分析，將剖宮產術后再妊娠的296例與同期非剖宮產術后（RWC）3812例的結果進行比較分析。 結果54例進行陰道試產，46例試產成功，成功率85.19%。VABC組產后的出血量明顯低于RCS組，差異具有統計學意義(P<0．05)；兩組在新生兒窒息率及子宮破裂率比較，差異無統計學意義(P>0．05)。 結論剖宮產史不能作為再次行剖宮產的絕對征象，無試產禁忌的產婦可在密切監護下行陰道試產。

關鍵詞：剖宮產術后；足月妊娠；分娩方式

近年來，隨著圍產醫學的進展及麻醉、剖官產技術的提高，社會的影響，剖宮產手術成為相對安全的手術，剖宮產率逐年上升。剖宮產會使下一次妊娠發生并發癥的風險增加，如子宮破例、前置胎盤、胎盤粘連以及與出血相關的并發癥。剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇成為產科醫生關注的問題，本研究對我院2005年1月~2012年l2月296例剖宮產術后再次妊娠分娩患者進行回顧性分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料為本院2005年1月~2012年12月剖宮產術后再次妊娠足月分娩的296例產婦。產婦年齡為20~40歲，孕次1~4次，孕周36~41w。

1.2方法

1.2.1陰道試產條件前次手術時間在妊娠2～5年前；前次手術為子宮下段剖宮產，其術中為出現切口撕裂，術后無出血及感染；未出現肌瘤剔除、穿孔等子宮損傷史；無前次剖宮產指征，同時也無新的剖宮產指征存在；產婦及其家屬對陰道試產的利弊掌握清楚，并簽署知情同意書。

1.2.2分析方法比較兩組分娩后2h內的出血量、子宮破裂率及新生兒窒息率。所有病例分娩后均給予常規肌注20U縮宮素，術中及產時出血量采取面積法及容量法，使用稱重法確定產后出血量。新生兒窒息在出生后的1 rain Apgar評分不大于7分為評定標準。剖宮產術中對前置胎盤診斷時以檢查胎盤邊緣情況或超越子宮內口為標準，陰道分娩后檢查胎膜的破口與胎盤邊緣距離小于7cm為標準。

1.3 統計學方法計量資料進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，P<0.05則為差異具有統計學意義。

2結果

2．1 分娩方式陰道試產共計54例，試產成功46例，其成功率為85．19％，1例先兆性子宮破裂，其破裂率為1．85％ 。在試產過程中改行剖宮產術8例：于子宮開口大于4cm時，出現先兆性子宮破裂癥狀1例，改行急診手術后明顯見子宮下段僅剩部分漿膜層；出現宮縮乏力3例，經靜脈輸注縮宮素后產程無顯著進展；胎兒窘迫3例，經吸氧、靜脈滴注葡萄糖及維生素C后無好轉；持續性枕后位l例，經縮宮素并徒手旋轉胎頭仍然無效。再次剖宮產組中有幾例出現子宮破裂，均為不完全性破裂，與前次妊娠得間隔時間分別大于5年以上。

2．2 兩組相關指標比較再次剖宮產組在產后2h的出血量顯著高于陰道試產組，兩組差異具有統計學意義(P<0．05)，兩組在子宮破裂率及新生兒窒息率比較，差異無統計學意義(P>0.O5)，見表1。

3 討論

3．1 剖宮產術后再行妊娠陰道試產的可行性分析：臨床工作中，由于醫務人員對剖宮產術后再行陰道試產的子宮破裂風險強調過度，致使大多數孕婦分娩時主動選擇再行剖宮產。而事實是自上世紀8O年代以來，國內外醫生對剖宮產術后陰道試產的研究表明，剖宮產后再行陰道試產成功率高，且子宮破裂的風險極低，其剖宮產術后行陰道試產的成功率為56％~82％，國內報道最高的剖宮產后行陰道試產的成功率為88%。

本次研究中陰道試產孕婦除前次手術方式相同外，所有病例人生均前次剖宮產術的時間均為2~5年。剖宮產術后子宮疤痕的預后最佳時間是2~3年，與前次妊娠時間間隔不超過2年者其子宮疤痕未完全纖維化，容易破裂；若間隔時間太長，疤痕老化，子宮破裂的風險也會增加。本次研究結果中3例產婦出現自發不完全性子宮破裂，其與前次妊娠的間隔時間超過6年，證明間隔時間越長，危險性更大。

3．2 在剖宮產術后再次時妊娠采用不同的分娩方式對母嬰的影響本次研究結果顯示VBAC組產婦在產后2h出血量與RCS組比較，明顯更低，而兩組在新生兒窒息率及子宮破裂率比較，差異無統計學意義(P<0．05)。剖宮產屬于一種有創分娩方式，其術中出血量與陰道分娩相比更高，而再次剖產因切口撕裂、粘連等原因，其子宮出血量會比首次剖宮產時更高。有的孕婦擔心在試產過程中新生兒缺氧，不能耐受分娩擠壓而選擇剖宮產，這是不對的。大量資料表明分娩過程中經陰道擠壓，避免了大量肺液滯留所致的濕肺、新生兒窒息、肺不張等并發癥的發生。長期以來在產科醫生和人們的普遍認識中錯誤的認為：“一次剖宮產，次次剖宮產”。研究表明與剖宮產相比，陰道分娩兒在剖宮產與陰道分娩相比，除了出血量多外，還有許多遠近期并發癥及缺點，如盆腔粘連，臟器損傷，胎兒損傷，血管栓塞，子宮復舊慢，產褥感染率高，住院時間長，住院費用高等。因此提倡陰道分娩，降低剖宮產率可減少再次妊娠的發生率，從而也減少了母嬰并發癥。

綜上所述，剖宮產術后再行妊娠陰道試產利多弊少，是一種有效、安全且值得推薦、使用的分娩方式。剖宮產術后再次妊娠陰道試產應注意以下事項：①必須向患者及其家屬交待清楚此次陰道試產所具備的條件及利弊，講明可能發生的意外情況及意外出現時采取的措施，征得患者及其家屬的理解和配合，并簽署知情同意書；②密切觀察其產程，若產婦出現產程異常，尤其是出現宮頸擴張延緩、停滯或胎頭下降延緩、阻滯時，及時改行剖宮產，不應等到第一產程或第二產程延長時再處理；產程中如出現陰道出血量大、產婦煩躁不安、羊水污染、宮縮過強等情況也應立即行剖宮產術；③試產進程中由專人進行密切觀察，注意產婦子宮下段是否出現壓痛、胎心率的變化，盡早發現先兆性子宮破裂的征象；④第二產程盡量縮短，必要時進行陰道助產來結束分娩過程；⑤分娩后常規進行宮腔探查，了解產婦宮壁是否完整，尤其是子宮下段有無裂傷，嚴密觀察子宮收縮、產后出血及生命體征情況。

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編輯/王敏