在危重患者中使用深靜脈置管的體會

摘要：目的 鎖骨下靜脈穿刺置管術是在穿刺基礎上插管，適用于需持續補液的患者，以使患者免遭頻繁穿刺淺靜脈之苦，必要時也可作采血化驗、插管加壓輸液或中心靜脈壓測定。該靜脈口徑大，位置恒定表淺，為深靜脈穿刺之首選靜脈。結果 鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高；穿經層次：穿刺針穿經皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，其厚度為3~4era；進針技術：針頭與胸部縱軸角度為45°，與胸壁平面角度呈15°進針，導管欲達上腔靜脈左側需插入l5cm，右側則插入l2era；失誤防范：①針尖不可過度向上向后，以免傷及胸膜；②鎖骨下靜脈與頸內靜脈相會處恰為針尖所對，繼續進針的安全幅度不如鎖骨上入路大，故不可大幅度進針；③防止空氣進入。

關鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺置管術；入路；穿經層次；失誤防范

1資料與方法

1．1一般資料2010年7月~2013年7月在我院綜合ICU行深靜脈穿刺148人次，年齡14~86歲，其中：男93例；女55例。

1．2操作方法及注意事項

1．2．1深圳\"益心達\"中心靜脈導管，專用腔靜脈置管包，滅菌縫合包。肝素稀釋液(含肝索25~50U／rnl)、碘伏、75％酒精、利多卡因100mg、0．9％氯化鈉注射液。如中心靜脈壓監測應準備壓力傳感器一套。

1．2．2深靜脈的選擇①頸內靜脈穿刺置管術：首選右側頸內靜脈，頸部中段為穿刺點(平喉結水平)，面部略轉向對側。操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌中點前緣，觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0．5cm處進針，針尖指向同側乳頭，進針角度為30~45°2]。②鎖骨下靜脈穿刺置管術：首選右鎖骨下靜脈，患者去枕平臥位，頭偏向對側，在鎖骨中點下緣2cm處為穿刺點，穿刺方向指向環狀軟骨處，進針角度于皮膚呈25~35°；③股靜脈穿刺置管術：患者取仰臥位，穿刺側大腿略外旋、小腿屈曲成約90°角。在腹股溝韌帶下緣觸摸股動脈搏動點，在你內側內側約lcm處穿刺，進針角度約40~60°，見回血后調整進針角度為30°。

1．2．3穿刺置管過程嚴格無菌操作以穿刺點為中心，常規消毒皮膚、鋪無菌孔巾，利多卡因5ml行局部浸潤麻醉穿刺區，穿刺靜脈成功后，退出穿刺針，將擴皮器套人導絲擴皮后拔出，沿導絲送入中心靜脈導管退出導絲，并抽盡導管內空氣，末端連接輸液裝置或連壓力傳感器接患者多參數監護儀，監測中心靜脈壓。

1．2．4失敗原因分析①形成氣胸：鎖骨下靜脈穿刺置管最大的風險是刺破肺尖形成氣胸[3]，對嚴重低氧血癥、肺氣腫、肺大泡患者，應盡量避免使用該途徑穿刺。 ②穿刺無回血：?訩穿刺部位不準確；?訪股靜脈迸針斜度小，幾乎與皮膚平行進針，加之進針點靠上，易使針穿入腹腔或刺破膀胱；?訫進針斜度太大、太深，見回血后暫停，來回抽吸回血通暢無阻力就可送管；③見回血后送導絲不暢：?訩針尖剛穿破血管壁，未完全到達靜脈腔內，這時將留置針再送進少許，這時應退出重新正確定位，穿刺點易選擇在距腹股溝韌帶下4~5cm處；?訪體位不當使針尖頂住血管壁，甚至血管內彎曲，這時應讓穿刺側肢體伸直，必要時可在大腿根部墊一小枕，以減小靜脈彎曲度，加大弧度，使套管針在靜脈內順利進行；?訫穿刺針刺入血管見回血通暢后注射器呈45。④中心靜脈管置人不暢：?訩導絲進入長度不夠，操作時應按所標記長度進入到位；?訪拔除套管針時將導絲帶出一部分，在拔除套管針時左手應用力按壓導絲并注意觀察導絲是否跟著退出；⑤導管阻塞：?訩穿刺后未及時回抽，有些患者血液回流較慢，且留置針較長。如無法抽出時，應拔出重新穿刺，嚴禁推入；?訪股靜脈血流量大，穿入血管后血液很快進入導管。因此，在穿刺前后應備好肝素液，使導管內充滿肝素液，以免血栓形成。

1．2．5注意事項①盡量避免多次反復穿刺，以免形成血腫，如更換穿刺部位應壓迫穿刺點5~10min，如誤穿動脈應壓迫l5min以上然后進行沙袋壓迫24h；②置管術后，應觀察有無滲液、滲血，可將導管進行移動；③對凝血機制障礙、肺氣腫、劇烈咳嗽者，不宜行頸靜脈穿刺及鎖骨下靜脈穿刺；④鎖骨下靜脈壓力較低，約為0~0．588kPa，吸氣時可為負壓，因此在輸液過程中絕不能使輸液瓶滴空，以免引發空氣栓塞。

2結果

148例次患者中，一針穿刺成功95例，占64．39％；兩次穿刺成功38例，占25．54％；右側失敗改左側穿刺15 例，占10.1％，其原因為穿刺部位血腫形成或存在解剖學變異而改對側穿刺；無雙側穿刺失敗者，總成功率l00％。并發癥：氣胸2例，1例為脊柱側彎右位心患者，1例為極度消瘦的患者由右側更換左側的患者；穿刺部位滲血2例，１例為彌漫性血管內凝血(DIC)患者，1例為血濾抗凝患者。

3討論

患者藥物等治療的有效途徑[1，2]。根據病情不一，可依患者病情選擇合適的置管部位：①頸內靜脈具有位置表淺感染堵塞及血栓形成發生率相對較低，風險小，故臨床多用；②鎖骨下靜脈穿刺置管患者感覺舒服，頸部大手術、嚴重肺部疾患、氣管切開者不宜選擇上腔靜脈置管術；③股靜脈體表投影清楚，直接穿刺簡單、安全、迅速，并發癥少，有利于提高醫療服務質量，對挽救患者生命起著重要作用。

參考文獻:

[1]夏穗生，范國輝，李恢樵，等．現代外科危重病的急救[M]．北京：科學技術出版社，1991：288-299．

[2]牛強，馬傳根，趙景霞，等．兩種不同途徑額內靜脈置管的比較[J]．臨床麻醉學雜志，2006，22(1)：59-59.編輯/許言