道路交通事故致延遲性脾破裂的法醫學鑒定

摘要：目的對道路交通事故造成的延遲性脾破裂的法醫學鑒定進行分析探討。方法選取2例典型道路交通事故所致延遲性脾破裂案例，對其具體癥狀和發病過程進行分析。結果2例患者均由于癥狀不明顯而在早期被誤診。結論法醫學鑒定外傷性的延遲性脾破裂應注意：①確定被鑒定人有無外傷史。②詳細審查病歷。③排除脾臟疾病。

關鍵詞：法醫學鑒定；外傷性延遲性脾破裂

1研究背景和延遲性脾破裂的特征介紹

通過法醫學對道路交通的事故進行鑒定，由于外力作用于腹部而導致的腹腔內臟器出現破裂中發生率較高的即為脾破裂[1]。按性質進行區分，脾破裂有外傷性和自發性兩種，其中外傷性的脾破裂更為常見，而自發性的則比較少；按照臨床進行區分，脾破裂有閉合性和開放性兩種；而按照病理進行區分則有真性破裂、被膜下破裂和中央破裂3種；根據病程長短可分為延遲性和急性兩種情況，其中急性較多見，而延遲性情況很少見[2]。本文研究的是發生于道路交通事故中，人體由于鈍性的外力作用而出現的腹部閉合性的損傷，進而造成的延遲性的脾破裂。

2病例分析

道路的交通事故發生后車方一般會要求通過法醫學來鑒定是否為交通事故造成。現報道2例事件。

例1，傷者張x，男，32歲，體健，農民。2005年12月8日7∶00左右，乘坐中巴車過程中出現了交通事故，全車內有數名乘客不同程度受傷，張X也受傷，并被送往醫院進行檢查，結果顯示其左上腹有不適感，體查：BP、R、P、T均正常。X線檢查沒有發現出現肋骨處骨折。醫院認為需要住院進一步觀察，張X感覺癥狀有所減輕，便回家靜養。第2 d 21∶00左右，張X感到左上腹位置疼痛，并有頭暈、嘔吐，于是緊急送往醫院。檢查hb為6.7 g，RBC為220萬/mm3，臉色蒼白，呈現急性的痛苦病容，通過腹穿抽出血液不凝。于是診斷其為失血性的休克，其腹腔內臟器有出血。通過剖腹探查發現腹腔內有大量的血液涌出，約3000 mL積血，脾臟由脾門至膈面有約5 cm×3 cm×3 cm的裂口、且脾臟的包膜下方存在烏黑色的血液凝塊，將脾臟切除，其大小為13 cm×8 cm×3.5 cm，重為150 g。對脾組織鏡檢可見包膜缺損，實質內部多見灶性出血且伴有硬變，呈現為梗塞狀，脾竇出現擴大。

例2，傷者高x，男，22歲，體健，工人。2007年6月15日10∶00左右，騎單車橫穿馬路時，同一小汽車相撞，其自行車的把手和左上腹出現撞擦，當時即出現腹部的脹痛感，送往醫院進行檢查，T、P、R、BP值均正常，檢查hb 12 g、RBC為400萬/mm3、WBC為11700/mm3。住院接受觀察5 d，癥狀出現減輕，患者感覺好轉。于是診斷其為腹壁挫傷并出院。傷后的第5 d晚間，患者回家時感到左上腹部有隱痛，然而沒有重視，而繼續做家務活。在第2 d 21∶00左右，張X感到腹部的疼痛出現加重，痛感強烈，緊急送往醫院，進行剖腹探查，手術中發現腹腔有約3000 mL新鮮血液，脾臟的膈面包膜之下有血腫，脾實質和包膜間有4 cm長的裂口，并于裂口處發現陳舊性的血凝塊以及新鮮的少量血流出。將脾臟切除，其大小12.5 cm×7.5 cm×3 cm，147 g重，在裂口處可見黑紫色的血凝塊，通過鏡檢發現包膜缺損，脾竇增大，實質內部多見灶性的出血。

3討論

3.1脾臟的解剖和物理特性 脾臟的位置處于人體的左上腹的季肋下部深處，處于膈肌的下方。其被第9至第11肋骨掩蓋，是實質性的器官。它的大小正常情況下為12 cm×7 cm×4 cm，約150~200 g重。脾的實質呈現暗紅色澤，而表面則呈灰紫色，脾臟的質地脆而軟，所以外力較輕時即可導致脾破裂的發生，而外傷性的脾破裂的高發生率和脾臟的質地及解剖位置有關[3]。

3.2外傷性的延遲性脾破裂產生機理 上面提到脾臟是一個實質性的臟器，且質地脆軟，然而脾臟的表面被一層被膜所包裹。相對來說，被膜相較于脾實質更加堅韌。當脾的實質出現破裂，被膜可能并沒有破裂，此外脾臟中脾門除外，全都被大網膜覆蓋。在左上腹部受到鈍性暴力作用導致的閉合性的脾破裂當中，85%的情況是真性的破裂，伴有急性的大出血，有明顯癥狀，然而還有15%的閉合性的破裂不會伴隨大出血癥狀，所以臨床上看不到明顯癥狀，只是左上腹部位有不適或脹痛感，可能沒有任何的臨床癥狀顯現[4]。

3.3法醫學鑒定外傷性的延遲性脾破裂的注意內容 ①確定被鑒定人有無外傷史：自發性的脾破裂為脾臟疾病導致，沒有明顯的外傷史，也不涉及到法律相關問題；而外傷性的延遲性脾破裂都存在明顯的外傷史，在調查時需對傷者和另一方事故當事人進行詳細詢問；此外還要對旁證人、在場人的相關證言和材料進行調查，從而對醫院診斷和案情相符度進行考證。②詳細審查病歷：最好由鑒定人親自查閱其病歷，包括患者出院診斷、手術記錄、化驗報告、外科情況、現病史、體格檢查、入院時間、住址、單位、年齡、性別等。③排除脾臟疾病：

切除的脾臟需觀察大小、重量和顏色，檢測其重量是否處于正常的范圍。自發性的脾破裂可能由于病變而出現腫大，導致大小和重量均超過正常的范圍。之后再進行病理切片的檢查和診斷，與既往史和血常規化驗相結合，排除脾臟的其它病癥。

參考文獻：

[1]梁宇光，張國峰，賀書濤，等.遲發性脾破裂的法醫學鑒定1例[J].中國法醫學雜志，2013，1:040.

[2]楊勇.外傷性延遲性脾破裂診治體會[J].中國實用鄉村醫生雜志，2011，18(1):47-48.

[3]李論，張克明.外傷性延遲性脾破裂43例診治體會[J].創傷外科雜志，2012，14(1):67-67.

[4]孫大林.26例外傷性延遲性脾破裂的診斷及治療[J].山東醫藥，2010，50(10):105-105.

編輯/肖慧