沖擊波治療良性腫瘤開胸術(shù)后疼痛綜合征的觀察與思考

摘要：目的 采用沖擊波治療良性腫瘤開胸術(shù)后疼痛綜合征的療效觀察。方法 選擇44例開胸術(shù)后疼痛患者，疼痛均于術(shù)后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，疼痛時間持續(xù)2~5個月，疼痛程度中度到重度，常規(guī)藥物、注射療效不佳。通過患者主訴和查體，再加以手法松解診斷性治療確認(rèn)肌肉損傷及部位，進(jìn)一步采用沖擊波松解治療，治療期間根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的種類和劑量。治療后隨訪3個月。結(jié)果 本組病例首次治療后疼痛均明顯緩解，全部患者均有不同程度的緩解。隨訪時評分緩解超過75％（臨床治愈）者11例，50％~75％（顯效）者26例，25％~50％（有效）者4例，低于25％（無效）者2例，失訪1例，無并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 沖擊波治療可有效緩解開胸術(shù)后疼痛或使疼痛消失，同時作者認(rèn)為此種疼痛是軟組織痛占主導(dǎo)地位。

關(guān)鍵詞：沖擊波；術(shù)后疼痛綜合征；松解

開胸術(shù)后疼痛綜合征[1]，為持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等的慢性痛，是一種發(fā)生率較高、頑固的中度或中度以上的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，藥物、注射和介入療效一般。采用沖擊波松解治療可有效緩解疼痛，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料因良性腫瘤開胸術(shù)后疼痛患者44例，男30例，女14例，年齡34~72歲，疼痛均于術(shù)后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，疼痛時間持續(xù)2~5個月，疼痛程度中到重度，均曾口服藥物或局部注射治療或軀體神經(jīng)阻滯，療效不佳。臨床上已排除心肌缺血、帶狀皰疹或皰疹后疼痛、肋骨病理性或非病理性骨折、胸部占位病變、胸椎病變、腹部病變等。

1.2損傷肌肉的判斷胸、背、腹部肌肉分布是重疊或交叉的，故根據(jù)疼痛的部位，判斷可能是何肌肉損傷。判斷方法：疼痛位于前胸部，范圍大且位置不固定，可能是胸大肌；若范圍小，位置相對固定于第3、4、5肋骨表面且體表標(biāo)志在肋骨與肋軟骨連接處，或者是乳頭、乳暈處疼痛，可能是胸小肌；疼痛位于腋前、腋中或腋后線，可能是前鋸肌或腹外斜肌；疼痛位于肋弓處或近中線，可能是腹直肌。

1.3手法松解診斷性治療根據(jù)疼痛的部位，判斷是何肌肉損傷，處置其起或止點，觀察療效，若疼痛緩解超過30％即可判斷其損傷可能是疼痛的原因之一。胸大肌松解部位：肱骨大結(jié)節(jié)嵴和鎖骨內(nèi)側(cè)半；胸小肌松解部位：喙突；前鋸肌松解部位：肩胛骨內(nèi)側(cè)緣；腹外斜肌松解部位：髂嵴最高點和髂嵴的前外側(cè)一直到髂前上棘腹直肌松解部位；恥骨聯(lián)合上方：劍突或第5~6肋軟骨前方腹直肌附著點。

1.4進(jìn)一步治療確定損傷的肌肉之后，采用沖擊波松解上述部位，1次/w，根據(jù)病情治療1~4次；治療期間根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的種類和劑量。治療結(jié)束后隨訪3個月。

1.5療效判定疼痛緩解評價：記錄治療前、后VAS評分。采用加權(quán)計算方法，即疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)=(A-B)/A，A為治療前的VAS評分，B為治療后的VAS評分。臨床治愈：VAS加權(quán)值大于75%；顯效：加權(quán)值50%~75%；有效：25%~50%；無效：加權(quán)值小于25%。

2結(jié)果

本組病例首次治療后疼痛均有不同程度的緩解。隨訪時評分緩解超過75％（臨床治愈）者11例，50％~75％（顯效）者26例，25％~50％（有效）者4例，低于25％（無效）者2例，失訪1例，無并發(fā)癥出現(xiàn)。1次治療后停阿片類藥以及抗癲癇藥或換成非甾體類鎮(zhèn)痛藥物或停用鎮(zhèn)痛藥物5例；2次治療后14例；3次治療后18例；4次治療5例；因療效不佳而放棄此種治療2例。17例患者存留胸壁麻木和感覺減退。

全組患者除無效者2例之外，余42例患者均確定為胸大肌或/和胸小肌或/和前鋸肌或/和腹外斜肌或/和腹直肌的聯(lián)合損傷。42例患者均有胸大肌和前鋸肌損傷；腹外斜肌損傷28例；胸小肌損傷19例。

3討論

開胸手術(shù)后常出現(xiàn)術(shù)側(cè)胸背部頑固性疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。表現(xiàn)：手術(shù)側(cè)的側(cè)、前胸壁、背部、甚至肩部和腹部出現(xiàn)針刺樣或痙攣樣或緊縮樣或燒灼樣等疼痛，呼吸不暢，強(qiáng)迫體位；口服鎮(zhèn)痛藥物、局部注射或神經(jīng)阻滯療效不佳，射頻毀損療效亦不佳。傳統(tǒng)觀點一致認(rèn)為此種疼痛屬于病理性神經(jīng)痛，可能的原因認(rèn)為是開胸對肋間神經(jīng)的直接或間接損傷。

在開胸手術(shù)過程中，肋間神經(jīng)易受損傷，但肋間肌損傷、肋骨骨折、過分牽開肋骨或胸骨造成骨質(zhì)破壞、胸壁肌肉縫合錯位等也是引起術(shù)后疼痛的一系列重要因素[2]。同時很多研究[3]認(rèn)為肋間神經(jīng)損傷和肌肉損傷是術(shù)后疼痛發(fā)生的先決條件。通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)：此種疼痛屬于軟組織損傷性疼痛或與病理性神經(jīng)痛兼而有之；而軟組織損傷、瘢痕攣縮導(dǎo)致的疼痛占主導(dǎo)地位，而非病理性神經(jīng)痛。可能機(jī)制：肺或食道等胸部手術(shù)，損傷的肌肉除肋間肌還損傷胸大肌、胸小肌、前鋸肌或腹外斜肌，長時間固定體位還可傷及背闊肌、大小圓肌，這些肌肉損傷后出現(xiàn)的瘢痕攣縮，進(jìn)而出現(xiàn)前、側(cè)胸壁和肩背部的緊縮或痙攣感；因胸大肌、胸小肌、前鋸肌或腹外斜肌等痙攣可出現(xiàn)呼吸不暢、吸氣半截或不到底的癥狀；乳頭和乳暈的自發(fā)疼痛以及針刺樣疼痛是胸小肌損傷的結(jié)果；筋膜痙攣可卡壓從其中穿過的皮神經(jīng)出現(xiàn)燒灼樣或針刺樣等類神經(jīng)痛，上述是導(dǎo)致肩部、腹部、背部、前胸和側(cè)胸部的長期類似病理性神經(jīng)痛的原因[4]。

手法松解[5]的作用是診斷性治療，從療效中推斷是何肌肉損傷，指導(dǎo)后續(xù)治療。沖擊波是治療肌肉痙攣、疼痛的一種無創(chuàng)治療手段。通過手法或沖擊波松解胸大肌、胸小肌、前鋸肌、腹外斜肌的起止點多可收到滿意療效，全部患者在治療后均可停用阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥物或換成非甾體類鎮(zhèn)痛藥物或停用鎮(zhèn)痛藥物，呼吸不暢和燒灼樣或針刺樣疼痛均可緩解或消失；部分患者存留麻木和感覺減退，是手術(shù)致皮神經(jīng)損傷的結(jié)果。

前鋸肌起于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，肌束相對集中，而止點肌束分散附著于第1到第8肋骨表面。腹外斜肌的起點分散在第4到第12肋骨表面，而止點集中在髂嵴最高處和髂骨的前表面，前鋸肌或腹外斜肌均有肌束附著于第4至第8肋骨表面，相互交叉，側(cè)胸壁的疼痛可能是前鋸肌或腹外斜肌的聯(lián)合損傷，同時治療可提高療效。另外這兩塊肌肉的治療部位應(yīng)首選肌束集中處，若療效欠佳時再治療肌束分散處。

沖擊波治療可有效治療開胸術(shù)后疼痛，同時用軟組織損傷后瘢痕攣縮可解釋全部癥狀，作者認(rèn)為此種疼痛是軟組織痛占主導(dǎo)地位而非傳統(tǒng)觀點之病理性神經(jīng)痛。同時還推測，在病理性神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)制中可能有軟組織損傷參與。

參考文獻(xiàn)：

[1]王昆，開胸術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生機(jī)制與治療方法[J].神經(jīng)解剖學(xué)雜志，2013，29( 5) : 586 ~588

[2]Wildgaard K， Ravn J， Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a criticalreview of pathogenic mechanisms and strategies for prevention[J].Eur J Car-diothorac Surg， 2009， 36(1): 170-180.

[3]Katz J， Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk fac-tors and protective factors[J].Expert Rev Neurother， 2009， 9(5): 723-744.

[4]宣哲人. 宣哲人軟組織外科學(xué)〔最終版〕[M]. 上海：文匯出版社，2009，335－342.

[5]宣哲人. 宣哲人軟組織外科學(xué)〔最終版〕[M]. 上海：文匯出版社，2009，200－201.

編輯/王海靜