妊娠期呼吸系統疾病及安全用藥

妊娠是胎兒在母體內的發育成長過程， 胎兒主要依靠胎盤來獲取必要的營養物質和排泄代謝產物。在此特殊時期，母體用藥時藥物可通過胎盤屏障直接影響胚胎及胎兒，如用藥不當，會危及胚胎甚至導致胎兒畸形。因此妊娠期用藥既要保證對孕產婦無明顯不良反應，還必須保證對胎兒無影響。美國食品和藥品管理局根據藥物對胎兒致畸情況，將藥物分為A、B、C、D、X 五個級別，其中A級藥物對孕婦安全，對胚胎、胎兒影響甚微；B級藥物在動物繁殖性研究中無危險性，但人類研究資料不充分或對動物有毒性，但人類研究無危險性；C級藥物在動物實驗研究時證明有損傷胚胎或致畸作用，但人類研究資料不充分，用藥時需權衡利弊，對孕婦的益處大于胎兒的危害之后，方可應用；D 級藥物對胎兒危害有確切證據，但可能對孕婦有利，因此除非孕婦用藥后有絕對效果，否則不考慮應用；X級藥物在動物或人的研究中已證實可致使胎兒異常，且對孕婦弊大于利，妊娠期禁用。

呼吸系統感染是一種常見病、多發病，主要病變在氣管、支氣管、肺部及胸腔，病變輕者多咳嗽、胸痛、呼吸受影響，重者呼吸困難、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。主要可分為哮喘、氣管炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病及肺結核等。由于妊娠期獨特的生理特點，人體免疫力低于正常，易于并發呼吸系統疾病。因此，在妊娠期患呼吸道疾病時，如需治療應科學合理地選擇藥物，最大限度地保證孕婦和胎兒的安全。

1治療哮喘用藥

哮喘是一種臨床表現明顯具有突發性、易反復發作、病因多變等特點的綜合征。妊娠期哮喘發作合并感染，特別是重癥哮喘及哮喘持續狀態下感染未得到有效控制時，不僅危及孕婦而且可造成胎兒缺氧、發育受阻，甚至發生更為嚴重的后果。治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。控制藥物需長期使用，主要是通過抗炎作用來維持控制哮喘；緩解藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，一般按需使用。

目前認為哮喘是以氣道慢性高反應性炎癥的表現為主，因此治療的關鍵是預防發作的抗炎治療。糖皮質激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物，其中布地奈德屬妊娠期B類藥物，是妊娠期應用最為普遍且安全的吸入藥物，常規治療量對胎兒無不良反應。口服糖皮質激素分為短效和長效兩種。潑尼松是較為普遍的口服糖皮質激素，目前認為口服<10 mg/d 對孕婦及胎兒的不良反應較小。嚴重急性哮喘發作時，持續吸入腎上腺素受體激動劑或合并抗膽堿藥，同時靜脈滴入甲基強的松龍40~80 mg/d，一般不少于3 d即可有效緩解癥狀。β2腎上腺素受體激動劑是治療支氣管哮喘急性發作的一線用藥，適用于妊娠期各種程度的哮喘患者。臨床常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林，其中特布他林霧化吸入不良反應較少，較為安全，為B類藥物。黃嘌呤類藥物通過松弛支氣管平滑肌，興奮呼吸中樞，增強隔肌運動、抗炎等發揮治療作用。主要有茶堿、氨茶堿、二羥丙茶堿， 均為C類藥。M膽堿受體桔抗劑，通過減低迷走神經張力，降低環磷酸鳥苷，使支氣管平滑肌松弛。臨床常用藥異丙托漠胺為B類藥物。過敏介質阻釋劑作用機理是穩定肺組織肥大細胞膜，抑制過敏介質釋放，本類藥物作為預防用藥。

2呼吸系統感染用藥

妊娠期呼吸系統可發生某些適應性的生理學改變，來滿足妊娠期母體和胎兒雙重血液循環及氧氣的需要。由于內分泌的改變及全身循環血量的增加使肺血管充血，并出現整個呼吸道黏膜充血、水腫、分泌物增加，使得妊娠期易并發呼吸系統感染。呼吸道感染時病常用的藥物有解熱鎮痛藥、抗菌藥、抗病毒藥、抗組胺藥、鎮咳祛痰藥等。

妊娠期可用的解熱鎮痛類藥物有對乙酰氨基酚，常規劑量下不良反應較少；乙酰水楊酸孕婦慎用或忌用；布洛芬如在妊娠晚期應用，可使孕期延長，引起難產及產程延長，妊娠期禁用。妊娠期可選用的抗菌藥包括β內酰胺類、頭孢菌素類、大環內酯類，均屬B級。β內酰胺類如青霉素等，是最安全的抗生素，即使在妊娠前3個月內亦可使用，但由于妊娠期間體內該類藥物的代謝加快，劑量也需適當增加。新一代大環內酯類藥物，如羅紅霉素等對一般細菌引起的呼吸道感染有效，對支原體、衣原體、弓形蟲等也有效，因對肝臟毒性較小，對青霉素過敏合并呼吸道感染的孕婦可選此類藥物。妊娠期慎用的抗菌藥有喹諾酮類、磺胺類。妊娠期禁用的抗菌藥有四環素類，它是典型的致胎兒畸形藥物。抗病毒藥奧斯他韋目前被推薦應用于流感的預防和治療。金剛胺為抗RNA病毒藥，抗病毒譜窄，能特異地控制A型流感病毒和一些C型株，適用于A型流感的預防和治療。但在動物實驗中發現大劑量應用有胚胎毒性和致畸作用，故不推薦應用。三氮唑核苷幾乎在所有不同種類的受試動物身上都表現出致畸和殺胚胎作用，孕婦禁用。第一代抗組胺藥苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪等選擇性作用差，鎮靜、抗膽堿能等副作用強，不推薦使用；二代抗組胺藥西替利嗪、氯雷他定等藥效強，副作用少，為更優選擇。鎮咳祛痰藥中可待因可能會導致新生兒呼吸抑制，妊娠期慎用；氨溴索動物實驗無致畸作用，妊娠28 w后大量臨床試驗顯示，對妊娠沒有不良影響，但在妊娠前3個月應慎用。

3抗結核用藥

肺結核是由結核桿菌引起的呼吸系統慢性傳染病，由于孕產期自主神經調節失調，體內內分泌及代謝功能紊亂，機體免疫力降低；甲狀腺功能亢進，代謝率增加，能耗增加；卵巢激素增加，肺呈充血狀態；血液中膽固醇增高等均有利于結核菌在肺內生長、繁殖。妊娠期腎上腺皮質激素分泌顯著增多，從妊娠第12 w即高于未孕者，以后進行性升高，至分娩時可增加3倍，此期間毛細血管通透性增加，T淋巴活性降低，使機體內結核菌易于由淋巴系統擴散至血液循環，而引起結核播散。目前常用抗結核藥物第一線藥物有異煙肼、乙胺丁醇和對氨水楊酸鈉；第二線藥物有利福平和吡嗪酰胺。

異煙肼雖然可通過胎盤屏障，但未發現有明顯致畸作用，故為孕期廣泛使用的抗結核藥物，強調應同時服用維生素B6，以免嬰兒產生反應遲鈍和腦病。乙胺丁醇對子宮內胎兒發育無影響。美國胸科協會和疾病控制中心最近推薦其為妊娠結核的首選治療藥物之一。對氨基水楊酸抑菌作用較弱，但不易產生耐藥性，在肝臟內進行乙酰化，和異煙肼合用，可使異煙肼在肝內乙酰化減少，有增加異煙肼的作用。但由于該藥有嚴重的胃腸道刺激癥狀，約10%的患者發生惡心、嘔吐、腹部脹痛，甚至可引起潰瘍病及出血，妊娠期間婦女很難耐受這一不良反應，所以此藥孕期要慎用。利福平、異煙肼、乙胺丁醇有協同作用，其主要副作用為影響肝功能，谷丙轉氨酶升高，甚至發生黃疸。對動物有致畸胎作用，提示人類妊娠期應用利福平要慎重。盡管國際防癆聯盟將吡嗪酰胺作為妊娠結核病治療的常規用藥，但其對胎兒有無不良影響尚不清楚，故妊娠結核病患者應謹慎使用。

綜上所述，妊娠期呼吸系統疾病應掌握好用藥指證，避免不必要的用藥，按照FDA的分類用藥，盡量減少藥物的種類，用藥時控制好藥量、給藥時長及停藥時間，最大限度的保證孕婦和胎兒的生命安全。

參考文獻：

[1]賈海俠.淺談妊娠期用藥的安全問題[J].內蒙古民族大學學報，2011，17(2):99-100.

[2]方紅.淺談妊娠期婦女合理用藥[J].中外醫學研究，2012，10(14):1-2.

[3]王燕.妊娠期用藥安全[J].中國藥房，2007，18(35):2792-2794.

[4]周學鋒，王曉璐，楊海，等.妊娠期哮喘合并呼吸系統感染的用藥安全[J].中國執業藥師，2013，10(2):30-33.

[5]焦秀蘭.妊娠期用藥安全的藥物分析[J].中國現代藥物應用，2010，4(23):170-171.

[6]賈愛平.妊娠期急性呼吸道感染用藥[J].中國社區醫師，2012，14(23):158-160.

[7]余華強，陳靖賾，肖長生.妊娠期結核病與抗結核藥物[J].2002，21(3):147-148.

編輯/張燕