小切口膽囊切除術42例臨床體會

作者自2003年9月~2010年9月對42例患者采用小切口膽囊切除術，取得滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組42例患者（其中男10例，女32例），年齡20~82歲，平均49歲。其中慢性膽囊炎及膽囊結石33例，膽囊息肉3例，急性膽囊炎8例（壞疽性膽囊炎1例，膽囊積液3例），萎縮性膽囊炎1例。伴高血壓5例，糖尿病1例，冠心病1例，心律失常3例。全部病例均經B超檢查，平均手術時間50min（30~90min），2例因需行膽總管探查擴大切口，手術成功率達99.5%，未發生膽道誤傷、出血等嚴重并發癥。

1.2方法取硬膜外麻醉或全麻，仰臥位，墊高右腰背部，以膽囊底及膽囊三角行B超體表投影作定位參考。取右肋緣下斜切口，自中線向右側，切口長約5~6cm，切斷部分腹直肌進腹，用紗布擋開膽囊周圍臟器，拉鉤牽開，解剖膽囊三角，普魯卡因封閉肝十二指腸韌帶，順行或逆行切除膽囊，如膽囊極度膨大可先抽吸減壓，膽囊縮小后，術野清楚便于在直視下，借助常用器械進行深部操作，膽囊床電灼止血，膽囊動脈及膽囊管仔細辨認后結扎，不置引流。

2結果

全部病例均在術后24h內下床活動，僅2例需肌注杜冷丁，其余病例無劇烈疼痛。術后第1d進流質，第2d胃腸道功能完全恢復，術后住院3~8d，2例合并切口脂肪液化，經抽吸及加壓包扎后痊愈。術后隨訪3個月左右無膽道損傷等并發癥，患者恢復正常生活。

3討論

3.1文獻把切口小于6cm的膽囊切除術稱小切口膽囊切除術。LC與MC技術均是80年代國外開展起來的新技術。隨著LC的發展，具有創傷小、痛苦輕、術后恢復快等優點的小切口膽囊切除術亦日益受到重視。鑒于基層醫院不具備LC設備及技術，對MC及OC手術作一些改進的小切口手術可以符合基層醫院實際情況。

3.2條件施行MC，由于切口小、術野小、術野顯露不夠充分，故手術必須有以下條件：①術者必須要非常熟悉膽道解剖，有熟練的膽道手術技能和處理可能發生問題的能力，否則會誤傷膽管和血管，導至不良后果；②要有理想的麻醉確保良好的肌肉松弛；③由于切口小不可能在腹腔內有較大范圍的探查機會，故術前需細致檢查以明確膽囊疾病，排除其他疾病，否則影響療效；④良好的照明；⑤應有足夠長及特殊配套的手術器械。

3.3切口的選擇MC為小橫切口膽囊切除術，術者采用縮小的右肋緣下切口，以膽囊底及膽囊三角術前B超的體表投影作為定位標準，自中線向右肋緣下作斜切口，切斷部分腹直肌進腹，較OC切口創傷小，切口張力低。

3.4手術適應癥適用于各種膽總管通暢的急、慢性膽囊炎，膽囊結石，膽囊息肉。受MC所取的切口較小的局限，在臨床上有下列情況的不易選用或慎用：①患者過于肥胖，腹壁脂肪厚者；②上腹部有手術史，進腹后腹腔粘連較重；③伴有多發病，病情復雜；④估計膽囊病變嚴重者。需強調一旦術中遇到意外，如難以控制的出血、術野不清楚、局部解剖有困難或發現解剖異常、膽囊炎癥明顯、粘連廣泛時，則需延長切口。

3.5小切口膽囊切除術的優點①切口小，損傷小，術后恢復快；②簡單易行，無需專用器械及特殊的人員培訓；③切口張力低，無切口裂開及切口疝形成；④LC的早期手術并發癥發生率較高，而本組42例無膽道誤傷及出血等LC常見的并發癥。術前最好墊高右腰前部，同時具有良好的麻醉以利更好地暴露。手術操作要求術者站在患者的左側，必要時可逆行切除膽囊，膽囊床電灼止血，膽囊管及膽囊動脈須仔細辨認后再結扎切斷。

3.6該手術簡單易行，無需專門培訓，對不具備腹腔鏡設備及技術的醫院也能開展。有一定膽道外科手術基礎的初學者可選擇膽囊息肉、單純膽囊結石等簡單易行手術。有條件者可添置鈦夾鉗、電凝鉤、電凝棒、深部照明燈等設備，能進一步縮小切口，方便手術操作，手術中應根據情況從患者的安全出發，不能片面追求小切口，操作有困難時應擴大切口。

編輯/哈濤