額外側入路與翼點入路鞍區顯微解剖比較

摘要：目的 研究額外側入路與翼點入路的應用解剖，為臨床治療鞍區病變選擇合適的手術入路提供理論指導。方法 模擬額外側入路與翼點入路手術操作，在手術顯微鏡下對12例福爾馬林固定的國人成人濕性頭顱標本進行解剖，通過Ammirati、Bernardo創建的手術顯露分級體系進行量化，比較比較兩種手術入路的顯露范圍，探討二者的適應癥及優缺點。結果 額外側入路手術顯露分級評分60(69.8%)比翼點入路52(60.5%)高。結論 與翼點入路相比較，額外側入路治療鞍區病變具有創傷少、顯露好等優點，值得廣泛推廣。

關鍵詞：額外側入路; 翼點入路; 顯微手術

鞍區位置深在， 周圍毗鄰重要神經、血管結構， 手術風險大， 術后并發癥多， 是顱底腫瘤、血管瘤好發區域，一直是神經外科界的難點之一，手術入路的選擇尤為重要[1]。目前最常用的鞍區入路有單側額下入路、翼點入路、額部縱裂入路、額外側入路等。近年來，額外側入路因具有骨窗小、創傷少、顯露好、開顱時間短等優點，逐漸成為研究熱點。本研究擬通過尸頭解剖研究，測量手術相關數據，比較額外側入路與翼點入路的顯露范圍和角度，探索兩種手術入路的適應癥及優缺點，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1實驗材料和器械

1.1.1實驗材料國人成人濕性尸頭12例，均為非顱腦外傷及顱腦疾病死亡者，經福爾馬林固定，乳膠灌注，其中女性5例，男性7例，由承德醫學院解剖實驗室提供尸頭。

1.1.2器械與測量工具常規顱腦手術器械包（曹工牌，中國山東淄博善航醫學工程研究所制造）、電動開顱鉆（PY-GZ）、電動吸引器、游標卡尺(精確度為0.02mm)、數碼相機（Canon EOS 50D）、兩腳規、頭架1 件、Leica手術顯微鏡等。

1.2方法

1.2.1額外側入路[2]①體位：頭部向對側旋轉20°~45°并且下垂15°，頭輕度下垂；②解剖標志及皮膚切口（見圖1）：用龍膽紫標出重要解剖標志(顴弓、額骨顴突、額竇、顳上線及側裂投影)。切口起自顴弓上緣，耳屏前至少5mm以避免損傷面神經額支。切口緊貼發際內緣弧向前方直到中線旁1cm (發際低者可以縮小切口至同側眉弓中點垂直線交點)；③軟組織切開：牽開皮瓣，在兩層顳淺筋膜間分離，避免損傷顳肌筋膜淺層內走行的面神經額支。從顳肌額部附著處切開，用骨膜剝離器從骨膜下適當游離約0.5cm，暴露額骨角突；④開顱及硬膜剪開：額骨顴突處鉆孔后，銑刀沿顳前線稍外側向上弧向中線約3cm后向下至眶頂后向外銑至鉆孔處， 游離骨瓣約3.0cm×2.5cm，注意避免打開額竇，眶上骨窗的內緣要磨平，充分暴露前顱底，硬膜以眶頂為基底弧形剪開。

圖1額外側入路的手術切口及骨瓣設計

1.2.2翼點入路①頭部向健側轉15°~20°，后仰10°~15°，使額骨顴突處于手術中心的最高點，術者視線能直視鞍旁；②解剖標志及皮膚切口（見圖2）：于顴弓上耳屏前0.5~1cm 切開皮膚，切口向上達顳線，再呈弧形轉向前，并于發跡內約1cm繼續切口至中線。骨瓣及硬膜瓣：第一孔在額骨顴額縫之上，顴突之后，第二孔眶上緣中點，此兩孔應盡量接近顱底，第三孔顳線內冠狀縫之后、顳線外冠狀縫之后，第四孔顳骨縫部，盡量靠中顱窩底，鋸開顱骨，取下骨瓣。

圖2翼點入路的手術切口及骨瓣設計

1.3運用手術分級系統對額外側入路及翼點入路的顯露靶點進行評分：通過Ammirati、Bernardo[3，4]所創建的分級體系對額外側入路、翼點入路對手術暴露進行量化比較，見表1。

1.4統計分析實驗結果用均數±標準差（x±s）表示，采用SPSS 13.0統計軟件包對數據進行統計分析。P<0.05時有統計學差異。

2結果

如表 1所示：額外側入路能良好顯露前交通動脈、雙側 A1、同側 A2、同側 RAH 及 ICA，而對側 A2、RAH 及 ICA 顯露欠佳。與翼點入路相比眼動脈、后交通動脈起始部、脈絡膜前動脈可以顯露但操作較翼點入路相對困難。翼點入路:同側的 A1、A2、RAH 及 ICA 可良好顯露，而對側的 A1 及 RAH顯露欠佳。最大評分為 86，額外側入路總評分為 60(69.8%)，而翼點入路總評分為 52(60.5%)。額外側入路的手術顯露分級評分較翼點入路高。本研究結果證實，相較于翼點入路，額外側入路較治療鞍區病變具有一定優勢。

3討論

翼點入路是鞍區病變最常采用的經典入路[5]，它是利用切除蝶骨嵴、打開外側裂及各相鄰腦池后所形成的錐形空間，處理鞍區、鞍上區、Willis環、外側裂、床突上部及基底動脈病變[6，7]。同其它同類切口相比，由骨窗至前床突的距離路徑最短，視野角度最大，能夠充分解剖各基底腦池利用腦的自然解剖間隙進行操作，是到達鞍區的最短途徑，在顯微鏡下利用鞍區4個間隙進行顯微手術。該入路的體位和頭位可使額葉借重力自然垂落，從而減少對額葉的牽拉損傷。整個操作在腦池內進行，腦組織和神經不易受損傷，患者術后恢復迅速，并發癥少。但存在面神經額支的損傷和顳肌萎縮；皮瓣切開范圍大；腦組織暴露面積大，增加了損傷或感染的機會等缺點。

額外側入路應用顯微鏡從不同的角度可以看到蝶骨平臺、鞍結節，并可以很好地顯露雙側視神經、視交叉、雙側頸內動脈，雙側大腦前動脈，并有骨窗小、創傷小、時間短，能最大限度地減輕額葉牽拉損傷等優點[8]。額外側入路兼有額下和翼點入路的優點，腦組織無效暴露范圍小。本研究證實額外側入路可以良好顯露前交通動脈、雙側 A1、同側 A2、同側 RAH 及 ICA，對鞍區后部靠近第三腦室底部的病變存在死角[9]，由于手術中術野顯露有限，術中大出血等手術意外處理起來較為困難[10]。

總之，額外側入路具有骨窗小、創傷少、顯露好、開顱時間短等優點，值得臨床進一步推廣。

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編輯/哈濤