50例腹部閉合性損傷診治體會

摘要：目的探討腹部閉合性損傷的處理。方法回顧性總結分析50例腹部閉合性損傷患者的臨床資料。結果本組50例腹部閉合性損傷其中48例診斷明確，2例延遲診斷，死亡1例。結論腹部閉合性損傷的患者多為傷情重，隱蔽，難以早期及時明確診斷為特點，故應當密切觀察生命體征，科學的制定治療方案，及時的早期診斷，適時的剖腹探查是治療腹部閉合性損傷的關鍵因素。

關鍵詞：腹部；創傷

腹部閉合性損傷是外科常見的危重病，其主要是在平常的交通意外中、建筑工地上的一些帶危險性的操作中、務農時的農業操作過程中以及打架斗毆中發生。經常會造成肝部、脾部及腸管破裂，胰、腎臟以及腸系膜受損，造成嚴重的創傷性休克、失血性休克或者是彌漫性腹膜炎。如果不能立刻接受診治，會對患者的生命造成非常大的威脅，甚至是死亡。我從2008年1月～2012年12月共收治腹部創傷患者50例，現進行如下報告。

1資料與方法

1.1 一般資料我院從2008年1月～2012年12月共接收并治療腹部創傷患者50例，男45例，女5例。年齡15～70歲。受傷至入院時間30min～2d，治愈49例，1例死亡。

1.2 損傷種類腹壁鈍挫傷40例，腸系膜損傷5例，脾臟包膜下少量出血3例，35例手術治療，術中證實肝破裂5例，脾破裂25例，胃破裂2例，小腸破裂2例，結腸破裂1例。其中腹部兩個臟器以上損傷3例。

1.3 臨床表現腹痛50例，典型腹膜刺激征25例，腸鳴音減弱或消失28例，移動性濁音20例，創傷性、失血性休克5例。

1.4 方法35例手術治療。15例保守治療，其中肝修補術5例，脾切除及脾修補術22例，胃修補術2例，腸切除吻合及修補術4例。

2結果

治愈49例，死亡1例。死亡原因為多臟器復合傷；創傷性、失血性休克。術后黏連性腸梗阻2例，切口感染2例。

3討論

3.1 診斷腹部閉合性損傷因早期癥狀隱蔽，患者難以配合，臨床輔助檢查不明確。加上常伴有顱腦、胸部、四肢，脊柱等復合傷存在，而且傷情間互相干擾，影響判斷。故診斷不能明確。在接診腹部閉合性損傷患者的時候要注意，詳細了解受傷史，受傷部位，仔細體檢，反復檢查，注意動態變化。結合腹部穿刺和腹部X線、B超、CT檢查都對及早診斷有很大幫助。如肝脾破裂CT、B超就有幫助。腹部X線檢查，膈下見游離氣體對胃腸破裂的診斷就有明顯的意義。腹部穿刺是早期正確診斷的主要手段。根據穿刺液來判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器破裂。據報道準確率達90%以上[1]。

3.2 治療腹部閉合性損傷的治療，一般分為保守治療，和手術治療兩種方法。在單純的腹壁損傷及輕微的肝脾被膜下血腫，生命體征良好的情況下可暫行保守治療。而對有些早期診斷不明確，無確切的證據證明為腹腔內實質性的內臟器官破裂出血或者是空腔臟器破穿孔時，也不能急于做手術，需要觀察患者生命體征的動態變化，人體腹部的體征，B超、CT、X線等一些輔助性檢查的體征變化。這樣能夠減免進行剖腹探查時的定位錯誤以及非必要性的剖腹探查，該組1例腸管挫傷，進行以上幾點措施，通過保守治療最終痊愈。由于在進行剖腹探查時定位錯誤將導致手術時間的延遲以及提高手術中的操作難度以及加重患者非必要的損傷；單純性質的腹膜后進行血腫探查不是必要的操作，腹膜后血腫常常因為血腫填塞的壓迫作用而導致停止出血，若是切開血腫探查反而有再次出血導致不能控制的危險。若期間出現以下情況時應及時進行手術探查，以免延誤治療。①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或者是范圍加寬者；②腸蠕動音逐步降低、消失或者是有明顯腹脹出現的患者；③整體情況出現惡化，有口渴、煩躁不安、心脈速率加快或者是體溫以及白細胞數量增加的患者；④紅細胞計數逐漸減少者；⑤胃部腸部出血的患者；⑥及時進行救治休克而且情況不曾得到改善或者不斷惡化者[2]。對診斷明確有手術適應癥，適時剖腹探查是處理腹部閉合性損傷的關鍵，也是提高搶救成功率和減少并發癥的主要因素。

3.2.1 肝破裂治療：止血操作、祛除沒有活力的肝組織、減少膽汁向外溢流、引流要充分、處理已經合并的傷口是進行手術的主要目的。進行肝破裂止血操作非常重要，除填塞法和縫合法之外，還能夠進行肝動脈結扎處理、栓塞以及肝葉切除[3]。

3.2.2 脾破裂治療脾是人體腹部內臟中最容易受到損傷的內臟器官，脾破裂在腹部損傷中約占20%～40%，大約有85%是真實性破裂。傳統手術采用的方法通常是進行脾切除術。20世紀80年代以后，隨著人們對脾臟功能認識的深化，在堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，盡量保留脾臟。保留脾臟的手術方法有以下幾點:通過生物膠粘合進行止血、采用物理方法凝固止血、單純的縫合傷口進行修補、對脾破裂處捆扎處理、脾動脈結扎處理和切除部分脾。對脾臟中心部位碎裂，脾門位置撕裂或者有大量失去活性的組織、合并空腔臟器破裂，年齡偏高以及多部位發傷且情況嚴重需及時完成手術的患者，應當進行全脾切除術[4]。

3.2.3 胃腸破裂治療胃部或者小腸破裂則主要通過單純修補，通常是采用間斷橫向縫合從而避免修補后腸腔造成狹窄。需要重視的是系膜下的血腫也應切開檢查以免遺漏小的穿孔。有以下情況時，則應采用切除吻合術切除部分小腸。①傷口偏大或者裂口周邊腸壁組織受損嚴重者；②小段腸管存在多部位傷口破裂者；③腸管大部分斷裂或是完全斷裂的患者者；④腸管受損嚴重、血液循環障礙者；⑤腸壁內部或是系膜邊緣出現大血腫的患者；⑥腸系膜受損妨礙腸壁血運者。

結腸破裂的治療方法與小腸破裂的治療有所不同，由于結腸壁較薄、血液循環供給差、細菌含量較大，進行一期修補吻合容易造成切口吻合口愈合效果差，易發生腸瘺導致腹腔感染并且引發全身感染，對生命造成威脅。所以除了部分裂口小和腹腔受污染較輕以及全身狀況良好的患者進行一期修補或者是切除吻合，大多數患者則應該先進行腸造口或腸外置術，待3～4w患者情況良好后，再關閉瘺口。

3.3 腹部閉合性損傷手術切口的選擇常常以受傷部位與臨床癥狀相結合，體征以及一些輔助檢查為主，但是偶爾有相互沖突的傷口存在。該組2例受傷位置在肝區而且過過剖腹探查確定為脾破裂；另外1例受傷位置在左肋處，剖腹探查證實為肝破裂，所以對于未能證實是肝破裂或者是脾破裂時應進行正中切口手術較好，在情況需要時再做左“丁”字或是右“丁”字延長。手術后增強觀察，肝破裂修補手術后的寧人要臥床休息1w，避免劇烈活動，防止再度出血。

3.4 術后觀察指標觀察記錄24h出入水量，術后24 h內每小時測一次血壓、測一次呼吸以及一次脈搏測量，以后根據病情改為每4h測1次直到病情穩定，于此同時觀察患者皮膚的彈性，周邊靜脈的充盈程度。

增強引流管的觀察與護理 。腹部外傷較嚴重的患者都安置引流管。在引流管的護理方面應當注意一下幾點：①保持各處引流管的流暢無阻，常常擠壓管道，若不通暢則用0.5%甲硝唑或是生理鹽水進行沖洗，總而言之使其恢復通暢；②緊密觀察引流液的顏色變化、性狀變化以及量的變化。有異常情況出現應及時處理。該組有1例機械性鈍傷的患者，手術后2d發現腹腔引流管流出膽汁樣液體300 ml，最終證實為手術中受損膽管導致的膽漏，經過2次手術，增強引流后32 d出院；③按時更換新的引流管，并且嚴格按照規范無菌操作，確保引流管周邊皮膚清爽、干燥，避免引流管逆行受到感染，必要時能夠取引流液進行細菌培養。該組病例置管5～22 d，無1例發生逆行感染；④對于引流管較多的患者，為能夠更準確地觀察引流管，可以在引流管上注明名稱，做好標記，使之一目了然。

參考文獻：

[1] 吳階平，裘法祖，黃家駟。外科學[M].第5版。北京：人民衛生版社，1996：1051-1021.

[2] 吳在德，吳肇漢。外科學[M].7版。北京：人民衛生出版社，2008:403.

[3] 吳孟超。腹部外科學[M].上海：科學技術文獻出版社，1992:347-352.

[4] 夏穗生。腹外科急癥[M].西安：世界圖書出版公司，2003:126-127.

編輯/王敏