破傷風誤診1例分析

摘要：目的對靜脈吸毒者誤診為破傷風的探討。方法我院在2013年6月收治1例靜脈吸毒患者，入院2 d后明確診斷破傷風的治療分析。結果治療22 d后，患者生命體征平穩，復查心肌酶譜以及肝功能基本正常，患者康復出院。結論臨床醫師重視破傷風疾病的診斷，確保最佳治療時間。

關鍵詞：破傷風；靜脈吸毒；誤診

Analysis of Misdiagnosis of 1 Cases of Tetanus

GAO Jing，ZHOU Yi，JIA Yong，LI Jie，FEI Er-tun

(Department of ICU，The eleventh Hospital of PLA，Yining 835000，Xinjiang，China)

Abstract：ObjectiveTo IDUs misdiagnosed as tetanus discussion. MethodsOur hospital drug addicts in 2013 June were a vein， analysis of treatment of 2 days after admission diagnosis of tetanus. Results22 days after treatment， patients with stable vital signs， review of myocardial enzymes and liver function is normal， the patient recovered. ConclusionThe clinician pay attention to diagnosis of tetanus disease， to ensure the best treatment time.

Key words：Tetanus; Intravenous drug users; Misdiagnosis

隨著人們生活水平的日益提高，以及自我保健意識的增強，目前破傷風疾病越來越少見，臨床癥狀不典型，容易出現誤診。我院在2013年6月收治1例靜脈吸毒患者，入院2 d后明確診斷破傷風。

1臨床資料

患者青年男性，無業，既往有靜脈吸毒病史6個月，具體注射毒品名稱不詳。因\"靜脈吸毒后30 min突發意識不清伴抽搐20 min\"來我院就診。查體：體溫：36.4℃，脈搏108次/min，血壓125/75 mmHg，呼吸27次/min，神志不清，呼叫無應答，雙側瞳孔針尖樣大小。口唇輕度發紺，無明顯牙關緊閉，自主呼吸淺快。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心臟、腹部查體未見陽性體征。雙側肘關節處可見散在靜脈注射針眼，周圍無紅腫。心電圖：竇性心動過速，電軸不偏。胸部+頭顱CT：未見異常。以\"急性毒品中毒\"收住院治療。住院后反復抽搐3次，給予丙泊酚微量泵泵入鎮靜治療，藥物治療上給予納洛酮促醒、奧美拉唑保護胃粘膜、還原性谷胱甘肽解毒、補液等對癥治療，積極完善生化檢查，結果回報肝功能、心肌酶譜異常，考慮與患者長期吸毒，導致肝臟、心肌受損，治療上加用極化液、肌苷營養心肌治療。經積極治療1 d，患者意識仍未轉清，在丙泊酚持續鎮靜下，無抽搐的發生，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，直接、間接對光反射靈敏，呼吸平穩，繼續觀察病情。第2 d，患者出現抽搐，伴有頸部肌肉痙攣，腰背部肌肉僵直，四肢肌張力增高，疼痛刺激時陣發性發作明顯，呼吸急促，伴有大汗淋漓，無張口困難。考慮破傷風感染，立即把患者移入單間病房，避免聲、光刺激。治療上立即給予氣管切開，改善通氣，清除呼吸道分泌物加強呼吸道管理，預防墜積性肺炎；丙泊酚+咪達唑侖微量泵泵入控制肌肉痙攣及抽搐；雙側肘關節局部靜脈注射部位的針眼處皮膚切開，3%過氧化氫沖洗，局部注射破傷風抗毒素；靜脈點滴青霉素+甲硝唑抗感染，破傷風抗毒素中合機體內游離毒素；腸內+腸外營養補給足夠營養和水，維持水電解質平衡，增強機體抵抗力；繼續保肝、營養心肌等對癥治療。7 d，患者拔除氣管套管，自主呼吸良好，復查肺部CT：未見明顯感染征象。22 d后，患者生命體征平穩，復查心肌酶譜以及肝功能基本正常，患者康復出院。

2討論

破傷風是常和創傷相關聯的一種特異性感染，是破傷風梭菌毒素所致的急性疾病[1－2]。在缺氧的環境中，破傷風梭菌的芽孢發育為增殖體，迅速繁殖并產生大量外毒素，主要是痙攣毒素引起病人的一系列臨床癥狀和體征[3]。痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯絡神經細胞的突觸相結合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質運動神經元因失去中樞抑制而興奮性增強，致使隨意肌緊張與痙攣，患者可出現典型的在肌緊張性收縮的基礎上，出現陣發性強烈痙攣，出現一系列臨床癥狀[4]。

本患者誤診原因：此患者為長期吸毒人員，靜脈吸毒半小時后發病，出現意識不清、針尖樣瞳孔、抽搐、心率增快等急性毒品中毒的表現。在住院第2d，出現破傷風的臨床表現，這與破傷風毒素直接進入血液有關，故很快發病，潛伏期短。目前破傷風診斷主要依靠有外傷史及臨床表現，尚無實驗室特異性檢查方法，加之醫師對該病缺乏經驗和警惕，這也是導致不典型癥狀的破傷風易被誤診、漏診的原因[5]。以往在對患者查體時，僅注意有無明確的傷口，忽略經常靜脈注射患者也有可能通過注射途徑感染破傷風[6]。由于社會的進步，人們生活水平的提高，有些破傷風患者臨床癥狀不典型，醫師在診療過稱中病史詢問不仔細，查體不仔細，診斷思路狹窄，據考慮局部、表面診斷，過多依靠輔助檢查，最終導致漏診以及誤診，錯過最佳治療時間。此患者給我們醫師敲響警鐘，重視破傷風疾病的診斷以及治療。

參考文獻：

[1]Engradn N，Guerot E，Rouamba A，et al.The efficacy of intrathecal baˉclofen in severe tetanus[J].Anesthesiology，1999，90:1773.

[2]Bowe JE，Li XF，Kinsey JJS，et al.Calcitonin generelated peptideinduced suppression of luteinizing hormone pulses in the rat： the role of endogenous opioid peptides[J].Journal of Physiology，2005，566（pt3）： 921928.

[3]Attygalle D，Rodrigo N.Magnesium sulphate for the control of spasms in severe tetanus[J].Anaesthesia，1999，54:302.

[4]陳孝平，汪建平.外科學[M].第8版.北京:人民衛生出版社，160-162.

[5]Tamsin A.Knox，M.P.H，Donna Spiegelman，et al.Diarrhea and Abnormalities of Gastrointestinal Function in a Cohort of Men and Women With HIV Infection[J].AJG，2000，95:3483-3487.

[6]Moughabghad AV，prevost G，Socolovsky C.Fentanyl therapy controls autonomic hyperactivity in tetanus[J].Br J Clin PRAC，1996，50:477.

編輯/張燕