復發性流產的中西病因病機研究

摘要：復發性自然流產(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)是指同一性伴侶連續發生3次及3次以上的自然流產。本病在中醫學屬于\"滑胎\"范疇，即凡墮胎或小產連續發生3次或3次以上者，亦稱為\"數墮胎\"、\"屢孕屢墮\"，因其以連續性、自然性和應期而下為特點與西醫學RSA概念相符。RSA的病因復雜，且各種病因之間關系復雜，并可相互影響，因此RSA的病因研究可以使其治療更具針對性，現就RSA的病因做一概述。

關鍵詞：復發性流產；習慣性流產；滑胎；病因；中醫病機

1復發性流產的定義

1.1西醫婦科學定義復發性自然流產(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)是指同一性伴侶連續發生3次及3次以上的自然流產[1]。

1.2中醫婦科學定義凡墮胎或小產連續發生3次或3次以上者，稱為\"滑胎\"，亦稱\"屢孕屢墮\"或\"數墮胎\"[2]。

2復發性流產的西醫病因

RSA病因復雜多樣，主要包括胚胎或胎兒染色體異常，母體全身性疾病、子宮解剖異常、內分泌異常、感染因素、免疫功能異常，男性因素，環境因素，心理因素等，近年來多項研究表明免疫因素在RSA的病因中占重要地位，但仍約有50%的RSA原因不明。

2.1免疫因素：免疫性RSA根據其發病機制主要分為自身免疫型和同種免疫型兩類，在 RSA 的原因中占有相當大的比例，RSA約 46%～60%與免疫因素有關[3]。自身免疫型患者體內可以檢出自身抗體，分為非器官特異性抗體和器官特異性抗體兩大類。非器官特異性抗體包括抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等；器官特異性抗體常見的有抗甲狀腺抗體、抗精子抗體、抗子宮內膜抗體等。胎兒是母體的同種半異體移植物，正常妊娠需要母體免疫系統對父源性胎兒組織進行免疫識別和免疫應答，建立起一個對胎兒局部免疫耐受環境。研究發現母胎界面存在著有利于維持正常妊娠的免疫微環境，同種免疫型RSA通常發生在這種免疫微環境失衡的基礎上[4]。通過對大量同種免疫型RSA患者進行臨床觀察，了解到封閉抗體缺失[5]，T輔助細胞1型/T輔助細胞2型比例失衡[6]、蛻膜NK細胞活化性受體NKp46和NKp44表達增加[7]、蛻膜中CD4+CD25+Treg的含量降低[8]與這種免疫微環境失衡有密切關系。

2.2遺傳因素根據目前研究發現，普通人群染色體異常的發生率約0.47%～0.84%，而在RSA患者中染色體異常的發生率達到0.8%～12.5%，約為普通人群的15倍以上[9]。核型異常主要包括染色體易位、臂間倒位、羅伯遜易位與多態性等[10]。但染色體異常與流產次數的關系仍存在爭議[11，12]。在夫婦雙方染色體均正常的情況下，流產胚胎本身核型異常也可導致復發性流產[13]。

2.3解剖因素研究表明子宮解剖異常所致的RSA約占病因的8%~15%[14]。子宮解剖異常可以分為先天性異常和獲得性異常。先天性異常主要包括縱隔子宮、單角子宮與殘角子宮、雙角子宮、雙子宮等。獲得性異常包括宮腔粘連、瘢痕子宮、后天性宮頸機能不全等。子宮畸形往往通過影響孕囊的著床、發育環節而引起流產。

2.4內分泌因素正常妊娠進程的發生與發展，從受精卵種植宮腔到妊娠維持需要具備以下條件：完好的子宮內膜，正常的內分泌水平，子宮內膜激素受體的含量、特異性及親和力。黃體功能不全(LPD)、多囊卵巢綜合癥(PCOS)、高泌乳素血癥(PRL)、糖尿病及甲狀腺功能異常等均可不同程度地影響下丘腦-垂體-卵巢軸功能，從而引起性激素及其受體水平異常，進而導致妊娠黃體功能異常，引起流產。

2.5感染因素感染因素多在早期自然流產中起作用，妊娠12w以后因胎膜與蛻膜融合封閉宮腔形成自然保護屏障，同時羊水隨著妊娠的進展逐漸具有抗感染力。根據現有的微生物檢測水平，發現多種微生物可造成流產，比較常見的有孕婦生殖道感染解脲支原體、沙眼衣原體，人巨細胞病毒、弓形蟲，其他較少見的如單核細胞增多性李斯特氏菌、微小病毒B19、蒼白螺旋體、單純皰疹病毒、人免疫缺陷病毒感染、風疹病毒[15]。

2.6其他因素除了上述常見病因可致RSA的發生之外，研究證實男性因素、環境因素及心理因素也在不同程度上影響妊娠的發生與發展。研究表明：精子的基因缺失或異常不僅不同程度地影響到精子的發生，還決定了胚胎的質量和命運[16]。除了男性的遺傳因素外，男性的免疫異常、感染因素、精子質量、高齡等也與胚胎質量、流產率、妊娠率相關。而隨著人類的生產與生活，環境問題日益突出，由于環境因素所造成的RAS不容忽視。同時，心理因素所致的RSA同樣不容小覷，陳清冉等的研究發現孕期社會心理(精神刺激)使復發性流產的危險性增加近兩倍[17]。

3復發性流產的中醫病因病機

3.1現代中醫結合時代特點辯證求因，大都從腎氣虧虛、氣血兩虛、心神不寧、血熱、血瘀等方面進行辯證。母親素體虛弱、腎虛不足，不能固攝胎元，或氣血虛弱，不能滋養胎元，或血熱擾胎、血瘀內停等，致沖任失調、不能載胎養胎，而引起滑胎。

3.2脾腎虧虛腎為孕育之本，而脾則為榮養之源，不論何種病因所致的先兆流產，均是發生在腎虛的基礎上[18]。祖國醫學經過幾千年的實踐得出\"腎以載胎\"之明訓，腎氣充盛才可使五臟六腑各司其職，胎兒便可安居胞宮，無墮胎之虞。與此同時，脾為后天之本，脾氣足則源盛流暢， 才能保證腎的功能旺盛， 生殖之精源源不竭。

3.3氣血兩虛若心陽氣虛，胞宮失于溫煦，則如寒室，而致萬物皆不得生養，即使種子于胞中，不得陽光雨露滋養，萎而不長，則難免胎墮難留[19]。同時，RSA患者由于多次自然流產，導致氣血虛衰，沖任受損；抑或患者先天稟賦不足，胎元不固；或因受孕之初，房事不慎而擾動胎元所致[20]。

3.4心神不寧滑胎患者由于各種原因長期處于焦慮、緊張、壓抑等極大地心理壓力狀態下，然而憂思過度則心血損耗，心血虧虛致腎精匱乏，沖任胎元失養，從而導致胎墮難留[21]。孕胎以血為用，精血下注胞宮以養胎，思慮太過，則損耗心血，胎殞難留。

3.5血熱、血瘀現代婦女身體狀況多偏盛，所以因熱動胎而致滑胎者居于首位，血海熱盛，擾動沖任，則致胎元不固或因腎虛失于封藏，無力載胎，胎元失固[22]。若腎陰虛耗，津枯血燥，血液凝滯，循行不暢而成瘀滯；瘀血內阻，心血無以下注沖任，胎元所養，則發為胎漏、胎動不安甚則胎墮難留；數墮胎耗氣傷血，沖任受損，加之清宮等金器損傷胞絡，更加重瘀血，從而引起本病的發生。

4結論

引起RSA的原因眾多，且多種病因可相互混雜、同時致病，故臨床醫生應該盡量做到對每一例患者都在現有的醫療能力范圍內進行病因檢測，并通過中醫四診來辨證論治，從中找出可能引起復發性流產的原因，這樣才能更好地進行針對性防治與治療，提高妊娠質量。

參考文獻：

[1]謝幸.茍文麗.婦產科學(第八版)[M].人民衛生出版社，2013:49.

[2]張玉珍.中醫婦科學[M].中國中醫藥出版社2002:217.

[3]Daya S，CanbyJ， ClardDA. Intravenous immunoglobulin therapy recurrent spontaneous: a meta - analysis[J]. Am J Repord Immunol ，1998，39 (5 ):6967.

[4]劉長明，叢林.免疫型復發性流產的發病機制與治療[J].國際婦產科學雜志，2011，38(5):398-406.

[5]張運麗，郭婧婧，金燕，等.反復自然流產患者封閉抗體檢測的臨床意義[J].實用預防醫學，2009，16(6):1917-1918.

[6]Lim KJ， Odukoya OA， Ajjan RA， Li TC， Weetman AP， Cooke ID.The role of T-helper cytokines in human reproduction[J].Fertil Steril，2000，73(1):136-142.

[7]張羽，林其德.不明原因自然流產與蛻膜NK細胞表面活化性受體表達的相關性研究[J].現代免疫學，2006(4):322.

[8]Sasaki Y， Sakai M， Miyazaki S， Higuma S， Shiozaki A， Saito S.Decidual and peripheral blood CD4+CD25+ regulatory T cells in early pregnancy subjects and spontaneous abortion cases[J].Mol Hum Reprod，2004，10(5) : 347-353.

[9]Weatherall DJ，Clegg JB，et al. The Thalassemia Syndromes［M].4th ed.Oxford，England: Blackwell Science Ltd，2001.493－507.

[10]傅曼芬，樊綺詩，王偉，等.25例自發流產與不良生育史夫婦的細胞遺傳學分析[J].中國優生優育，2007，13(3):122-124.

[11]李冰琳，劉力，王黨利，等.624對(1248例)復發性流產夫婦細胞遺傳學分析[C].中國優生科學協會，2006，12:142-145.

[12]Jiang J， Fu M， Wang D.Cytogenetic analysis in 61 couples with spontaneous abortions[J].Chin Med J (Engl)，2001，114，(2):200－201.

[13]Fritz B， Hallermann C， Olert J， et al.Cytogenetic analyses of culture failures by comparative genomic hybridisation (CGH)-Re-evaluation of chromosome aberration rates in early spontaneous abortions，2001.9，539-547.

[14]Devi Wold AS， Pham N， Arici A.[J].Semin Reprod Med，2006，24(1)：25-32.

[15]劉伯寧.生殖道感染與習慣性流產[J].實用婦產科雜志，2005，2(21):70-72.

[16]Dutta UR， Rajitha P， Pidugu VK， Dalal AB.Cytogenetic abnormalities in 1162 couples with recurrent miscarriages in southern region of India: report and review.［J］.J Assist Reprod Genet，2011，28(2):145-149.

[17]陳清冉.復發性流產社會心理因素研究198例臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26(1):31-32.

[18]張新寬，王秋鳳，楊宗孟辯治先兆流產的經驗[J].遼寧中醫雜志，2003，30(10):788-789.

[19]趙銳，馬寶薄.從心論治原因不明的復發性自然流產[J].中醫藥信息，2009，26(6):87-88.

[20]楊濤，徐建平.徐元山治療滑胎經驗[J].山東中醫雜志，2005，24(6):376-378.

[21]李冬梅.補腎健脾寧心法治療滑胎60例臨床觀察[J].中國中醫藥科技，2011，18(5):402.

[22]高書云，劉惠芬.柴松巖教授驗方治滑胎[J].光明中醫，2010，25(2):193.

編輯/孫杰