肝內膽管結石的外科治療

摘要：目的總結肝內膽管結石的外科治療。方法回顧性分析我院自2002年～2012年外科治療313例患膽結石的患者的臨床治療資料。結果全組均順利完成手術，殘留結石51例，膽漏15例，腸漏2例，發生腹腔感染2例，傷口感染37例。結論臨床上行肝切除術+其他手術方式治療膽結石，具有良好的臨床治療效果，減少了復發及殘留結石的可能。

關鍵詞：膽結石；膽管狹窄；肝切除術

肝內膽結石屬于消化內分泌科常見疾病類型，本文回顧性討論了我院2002～2012年外科手術治療的313例膽結石患者的臨床資料，并進行分析比較。

1資料與方法

1.1一般資料選取2002～2012年在我院行外科手術治療肝內膽結石的313例患者為研究對象，男性136例，女性177例。年齡23～73歲，平均55歲。所有患者中行初次手術治療的有220例，二次手術治療的63例，第三次手術治療的21例，第四次手術治療的3例，第五次手術治療的6例。全部患者均有膽管炎病史，其中275例發生過黃疸。所有患者在手術前均行CT、MRCP、彩色超聲等檢查后，診斷為膽管結石。

1.2手術方式患者中進行左外葉肝切除術的有119例，進行行左半肝切除術的有47例，進行右肝后葉切除術的有37例，進行右半肝切除術的有21例，均同時行留置T管引流管進行引流；在膽道鏡下行高位膽管切開取石術23例，Roux-Y吻合術；12例患者進行左外葉肝切除術、右肝后葉切除和膽總管T管引流術；41例行肝門部膽管切開成形，在膽道鏡的輔助下取出結石后行Roux-Y吻合術；13例行膽腸吻合口切開，在膽道鏡下取出結石，留置T管引流管進行引流。

2結果

所有患者均手術成功，術后37例患者發生傷口感染 (其中27例為再次或者多次膽道手術)，2例患者發生腹腔感染，膽漏15例，3例患者發生膽道出血，胸腔積液5例。本組病例術后殘余結石51例，其中31例隨訪行了一次或多次纖維膽道鏡取石。

3 討論

研究表明，肝內膽管狹窄是肝內膽管結石的主要病理改變，也是導致結石復發的主要因素，是影響肝內膽管結石治療的主要原因[1]。

3．1肝內膽管結石外科治療的難點肝膽管結石的病理十分復雜，肝內膽管結石就不能廣泛切除膽管，加以肝內膽管結石肝內外病灶分散，往往合并肝內外膽管狹窄和擴張，從技術上講有時難以一次在手術中完全予以處理。有時患者處于急性膽管炎、休克等危重狀態，急癥手術，術前情況不清或僅允許進行應急措施，遺留肝內病變。肝膽管結石合并肝硬化、門脈高壓癥，手術治療非常困難等原因，致使肝膽管結石的外科治療，經常發生術后殘余結石和膽管狹窄。國內統計肝膽管結石術后殘石發生率高達40%～70%，遺留肝內膽管狹窄的比例更大，以致約30%的病例需要再次行膽道手術。嚴重的是很多患者隨著手術次數的增加，病理情況更加復雜，膽管狹窄更易發生，又需再次手術。因此增加了手術并發癥和死亡率。

3．2.肝內膽管結石外科治療的原則對肝內膽管結石治療，運用肝外科技術，處理肝門部和肝內大膽管，以達到良好的顯露，形成了比較完整的肝膽管結石外科治療原則，即取凈結石，去除病灶，矯治膽管狹窄，恢復和建立膽道的生理功能與通暢膽流，避免和防止膽道感染及結石的復發。

楊宏韜等[2]綜合行外科手術治療膽結石患者的臨床資料，平均24.3％的患者合并膽管狹窄發現肝內膽管結石。常伴有反復發作的膽管炎、膽管結石，炎癥和結石互相成為因果，持續時間越長，對肝臟的損害更嚴重。急或慢性膽管炎反復發作，膽管壁纖維組織增生。

狹窄是外科治療失敗和復發的關鍵因素。近年來隨著CT、MRI、MRAP、ERCP在膽道外科中的廣泛應用，為臨床治療提供了肝內膽管成像數據的一個明確的定位。膽腸吻合術曾被稱為是治療膽管結石的最佳途徑，但是吻合口以上的膽管梗阻不能被緩解，膽腸吻合不僅不能發揮其應有的作用，甚至會加重感染，引起嚴重的并發感染癥[3]。本組病例術后留有殘石的51例患者中，其中36例患者只進行膽腸吻合術。

本組病例有235例行了肝切除，其中殘余結石僅有15例。對手術治療膽囊結石的患者中的長期療效可以看出，肝切除術既解決了肝內或葉段的膽管結石，也消除了膽管狹窄和相應的肝葉病變，因此具有顯著的治療效果。因為結石、狹窄等原因，對膽道樹以及對應的肺葉或段全部切除，未另行膽腸吻合，沒有改變膽道系統的生理環境。

4結論

4.1肝切除的價值肝膽管結石行肝葉/段切除，旨在清除病灶，力爭歸還肝膽系統正常生理環境，阻塞膽管結石類疾病的發展，使之達到治愈的目的。近年來，隨著臨床診斷此類疾病水平的提升，早期確診的肝內膽管結石病例，多發生的是局限性肝臟疾病，而彌慢性毀損病變減少，臨床癥狀也多較輕；因此，黃志強倡導對膽管結石患者進行系統規則肝切除，被多數學者接受；手術治療一次性解決了膽管結石及狹窄，同時消除病灶，消除膽管癌細胞或癌變肝組織，達到了治療疾病并防止復發的目的。但對手術室時間的選取基于肝臟損害的程度及引發膽管結石的范圍，對此還有待進一步探討。

4.2膽道鏡在肝膽道結石手術中的作用在傳統手術方法探查膽總管和治療肝膽道結石術后仍有較高的殘石率，國外一組統計資料表明，術后殘石率為5%~30%，在臨床實踐中若經術中經膽道纖維鏡檢查取石，則殘石率可降低至0~2.8%，雖然殘石率（含膽道纖維鏡取石）手術由于技術經驗，患者肝內膽管結石的分布、膽管狹窄或畸形、膽道鏡設備有所不同，但在膽管結石手術中膽道纖維鏡具有決定性的作用，可在膽道纖維鏡的直視下顯示肝內和肝外膽管圖片，明確石塊的性質、大小、數量及膽管病理條件下的狀況；肝外膽管和肝內原發性膽管結石，可在膽道纖維鏡直視下取石。膽管可疑病灶及時行膽道纖維鏡活檢，最大限度地避免遺漏其他膽道癌等疾病，降低殘石率，提高治療效果。傳統檢查設備和膽道纖維鏡為基礎，肝內膽管和肝外膽管的結石基本上可取凈，但傳統儀器不能彎曲，不能直視肝內膽管燈光，纖維膽道鏡難以進入直徑小的膽管，或膽管狹窄和畸形時也不能進行檢查。因此，雖然膽道鏡在臨床上已經廣泛應用，但對于膽管結石類型仍具有顯著盲點；膽道纖維鏡具有一定的局限性。

肝內膽管結石的外科治療原則是盡可能取盡結石，清除病灶，糾正膽管病變，建立通暢的膽汁引流。狹窄是外科治療失敗和結石復發的主要原因。肝切除是解決膽管狹窄的有效方法，降低了殘余結石率和再手術率。肝切除術明顯優于其他術式，術后T管竇道纖維膽道鏡石是治療的首選，再加上激光碎石、液電沖擊波碎石等治療，顯著提高了取石的成功率。二次手術也是常用的治療殘余結石的方法，特別是對術后復發性膽管炎、肝膿腫、肝組織萎縮、疑似膽管癌患者的治療，有顯著療效。

總之，肝內膽管結石是復雜的、難以治療良性疾病，應根據患者病變部位的病變程度，選擇不同的手術方式治療或綜合治療。確切的解除梗阻、修復膽道通暢、膽汁引流是治療成功的關鍵。對于患者病變部位的相對有限情況，進行肝臟的規則切除是最好的治療。術中及術后膽道探查取石促進了勘探和結石清除。針對術后殘石導致膽管炎反復發作、肝膿腫、肝萎縮、疑似膽管癌患者，應在準確評估的基礎上，積極實施再手術治療。

參考文獻：

[1]袁小偉，張震生，吳奕強，等.肝內膽管結石外科治療的術式選擇[J].中華普通外科雜志，2013，28(11):822-825.

[2]楊宏韜.120例肝內膽管結石手術療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25(4):409-410.

[3]彭民浩，陳希綱，陳濱，等.肝內膽管結石外科治療選擇(附407例分析)[J].中華肝膽外科雜志，2003，9(12):719-722.

編輯/王敏