妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床觀察

摘要：目的通過120 例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的臨床觀察，探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦膽汁酸、肝酶指標(biāo)對圍生兒預(yù)后的影響及預(yù)防處理措施。方法回顧性分析 2010年12月~2013年12月我院收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的病例資料。結(jié)果測定孕婦血清膽汁酸及肝功，判斷病情及預(yù)后和及時處理具有重要參考價(jià)值。結(jié)論妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥常常突然發(fā)生胎死宮內(nèi)，難以預(yù)測，應(yīng)加強(qiáng)孕期保健宣傳，重視產(chǎn)前檢查，做到早診斷，早治療，對已確認(rèn)的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦應(yīng)嚴(yán)密胎兒心電監(jiān)護(hù)，適時剖宮產(chǎn)終止妊娠，將明顯改善圍生兒預(yù)后。

關(guān)鍵詞：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；肝功能；膽汁酸；死胎；圍產(chǎn)兒

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是一種特發(fā)于妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為主要癥狀伴膽汁酸及肝酶升高等生化指標(biāo)異常為臨床特點(diǎn)，孕婦預(yù)后良好，但危害胎兒，使圍產(chǎn)兒早產(chǎn)率、發(fā)病率和死亡率增高。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥往往導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長受限甚至突發(fā)性死胎、死產(chǎn)和產(chǎn)后出血的不良結(jié)局，是近年來導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。如何降低該病導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒死亡率，是目前產(chǎn)科醫(yī)師十分關(guān)注的，故加強(qiáng)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的產(chǎn)前、產(chǎn)時監(jiān)護(hù)在產(chǎn)科領(lǐng)域中也很重要。現(xiàn)將我院2010年12月~2013年12月來收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦120例進(jìn)行回顧性分析如下[1，2]：

1臨床資料

1.1一般資料2010年12月~2013年12月在我院同期住院分娩的孕婦共2160例中ICP的發(fā)生率18%，ICP孕婦年齡22~40歲，平均(27.5±3.5)歲，發(fā)病最早為孕28w，最晚為孕 41w。120例中，初產(chǎn)婦108 例，(死胎3例)，經(jīng)產(chǎn)婦12例(其中前次妊娠因ICP而導(dǎo)致死胎 1 例）。

1.2 ICP分度指標(biāo)將ICP分成輕型與重型兩種。輕型：①血清總膽素﹤21umol/L，直接膽紅素﹤6umol/L；②血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶﹤250u/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶﹤250u/L；③血清甘膽酸<2000ug/dL；④膽汁酸﹤40umol/L。重型：①血清總膽素≥21umol/L，直接膽紅素≥6umol/L；可見黃疸，或膽紅素﹥1mg/ml；②血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥250u/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥250u/L；③血清甘膽酸≥3000ug/dL；④膽汁酸≥40umol/L。ICP臨床癥狀中的瘙癢程度和持續(xù)時間不作為分度標(biāo)準(zhǔn)。輕度ICP患者102例，占 85%，重度18例占15%，死胎4例，占 3.33%。

2結(jié)果[3]

2.1產(chǎn)前檢查、監(jiān)護(hù)及產(chǎn)前檢查情況2160 例患者行產(chǎn)前門診檢查120例，96例在門診檢查時訴皮膚瘙癢，抽血查肝功、膽汁酸異常在產(chǎn)前即確診為ICP并收住入院治療。患者入院后全部進(jìn)行高危監(jiān)護(hù)，每天自數(shù)胎動，3次/d，每2h聽胎心，2~3次/w胎兒監(jiān)護(hù)及定期復(fù)查肝功。

2.2分娩情況早產(chǎn)26 例，足月產(chǎn)94例。其中自然分娩11 例，剖宮產(chǎn)109例。行剖宮產(chǎn)術(shù)主要指征為胎兒窘迫64例，產(chǎn)科指征23例，社會因素12例。

2.3新生兒出生情況120例中死胎4例（孕周 35~36w），45例新生兒阿氏評分見表1。

2.4產(chǎn)后出血12例出現(xiàn)大出血，出血量≥500ml，其中 2 例出血大于1000ml，但無休克癥狀。

3討論

ICP是孕晚期妊娠特發(fā)性疾病，主要危害圍生兒，造成圍生兒死亡率增加及母體出血量增加，并造成早產(chǎn)，早產(chǎn)的原因?yàn)槟秆懰嵩黾右鹱訉m收縮所致，我們發(fā)現(xiàn)ICP死胎均發(fā)生在孕晚期，胎兒宮內(nèi)時監(jiān)護(hù)較難把握，產(chǎn)前監(jiān)護(hù)無法預(yù)測。

許多臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病可能與遺傳、免疫、環(huán)境因素以及女性激素有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制可能由于妊娠期胎盤合成雌激素，孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅增高，雌激素可使ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；此激素可使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷酯比例上升，導(dǎo)致膽汁回流增加，而雌激素水平增高又可抑制毛細(xì)血管壁的ATP酶系統(tǒng)，使膽汁分泌功能降低，膽汁流量減少，膽汁濃縮，導(dǎo)致膽鹽沉淀和膽酸形成；另外，雌激素可增加毛細(xì)血管的通透性，使膽汁粘稠度增加，膽酸排泄受阻，進(jìn)一步加劇膽汁淤積和膽酸形成，ICP時可造成胎盤絨毛間隙狹窄，使胎盤絨毛膜板水平的氧合流量減少，流動性降低，造成胎兒血流灌注及氧交換急劇下降，使胎兒出現(xiàn)氧利用障礙，從而導(dǎo)致胎兒處于缺氧狀態(tài)，使胎兒生長受限，當(dāng)缺氧狀態(tài)加劇時，肛門括約肌松弛，胎糞排出污染羊水即引起新生兒窒息、死產(chǎn)等，故圍產(chǎn)兒死亡率增加。ICP孕婦血液中高水平膽汁酸還可能刺激胎膜、子宮蛻膜釋放前列腺素的同時增加子宮肌纖維對催產(chǎn)素的敏感性而引發(fā)早產(chǎn)。

ICP易發(fā)生產(chǎn)后出血，其原因是肝內(nèi)膽汁淤積，排泄至腸道的膽汁減少，脂溶性維生素K吸收減少，肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ量減少，從而體內(nèi)凝血功能障礙，本院對確診ICP孕婦于手術(shù)前3d常規(guī)給予維生素K110mg肌肉注射，1次/d，連續(xù)注射3d。

通過對ICP患者的臨床分析，我們產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該從以下幾個方面進(jìn)行預(yù)防：①應(yīng)加強(qiáng)對病史的了解，每次產(chǎn)前檢查都應(yīng)常規(guī)詢問孕婦有無皮膚瘙癢癥狀及有無死胎、死產(chǎn)史，追問其死因情況，應(yīng)高度警惕，不漏診任何1例患者，ICP早期主要癥狀是皮膚瘙癢癥狀，是ICP唯一的重要的，最早出現(xiàn)的癥狀；②提高對ICP的認(rèn)識及診斷；③應(yīng)加強(qiáng)孕期保健宣傳，重視產(chǎn)前檢查，對確診ICP后應(yīng)進(jìn)行分度，并加強(qiáng)胎兒心電監(jiān)護(hù)、超聲、肝功能、膽汁酸檢測，胎兒胎動、胎兒成熟度的監(jiān)測，胎兒心電監(jiān)護(hù)（NST）2~3次/w；④孕周已達(dá)34w，估計(jì)胎兒已成熟或胎盤功能減退、胎兒生長受限、胎兒窘迫應(yīng)及時終止妊娠，終止妊娠建議宜剖宮產(chǎn)術(shù)為宜，因陰道分娩時子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮進(jìn)一步加重胎兒缺氧，甚至死亡；⑤及時治療，適時終止妊娠。已確診ICP后及時給予積極的治療，目前常用的有丁二磺腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、地塞米松、苯巴比妥等，可改善胎盤循環(huán)，加速膽酸排出，減輕瘙癢，促進(jìn)胎肺成熟。適時終止妊娠是防止圍生兒死亡的另一個重要措施，一般孕35w應(yīng)住院觀察[4]。

參考文獻(xiàn):

[1]曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民出版社1999:500-507.

[2]樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京.人民出版社，2004:107-109.

[3]漆洪波，邵勇，吳味辛，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥分度診斷和處理的臨床意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（1）:15 -17.

[4]金惠銘.病理生理學(xué)[M].北京：人民出版社，2001:228.編輯/孫杰