高齡股骨頸骨折患者行關節置換的圍手術期護理

摘要：目的探討高齡（≥80歲）股骨頸骨折患者行關節置換手術的圍手術期護理經驗。方法回顧性分析2007年1月～2009年6月52例行關節置換手術的高齡股骨頸骨折病例資料。年齡80～92歲，平均87.5歲。關節置換方法包括人工雙極股骨頭置換、全髖置換。對住院期間并存癥、并發癥和其他相關重要指標等進行記錄及護理。結果本組術前40例（76.9％）有并存癥，其中心腦血管系統疾患最常見。術后12例（23.1%）發生并發癥，其中神經精神系統（6例）和心血管系統（3例）最為高發。住院期間無褥瘡及患髖術后脫位。結論積極的配合醫生進行圍手術期護理是高齡股骨頸骨折患者手術治療成功的關鍵。

關鍵詞：高齡；老年人；股骨頸骨折；關節置換；護理

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型，手術治療已經取得了骨科醫生的認同。但是由于患者年齡大，器官老化，并存癥及并發癥多，手術耐受性差，手術風險大，圍手術期護理與配合就顯得至關重要。下面就我院2007年1月～2009年6月手術治療的高齡（≥80歲）股骨頸骨折患者的臨床資料分析如下：

1資料與方法

1．1一般資料2007年1月～2009年6月手術治療的高齡（≥80歲）股骨頸骨折患者共計52例，性別、平均年齡、年齡分布、Garden分型、患髖分布及手術方式見表1。

1.2并存癥本組術前有并存癥者40例（76.9%）；其中1種并存癥者18例（34.6%）；2種并存癥者13例（25%）；3種者5例（9.6%），4種者2例（3.8%），5種1例（1.9％）；有3種和3種以上者8例（15.4%）。其中90歲以上患者中有并存癥者占83.3%；85~89歲組為78.1％；而80~84歲組為71.4％。經多組數據卡方檢驗顯示，年齡與并存癥之間的關系具有統計意義（P<0.05）。并存癥以心腦血管系統最多；28.8%的患者伴發1個或2個部位骨折，其中以脊柱壓縮性骨折和橈骨遠端骨折較多見；另外有肋骨、恥骨、脛骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科頸骨折、足部骨折各1例。

1.3術前護理

1.3.1對患者進行整體的評估及健康宣教了解患者的年齡、診斷、既往史、藥物過敏史、身體狀態、肢體感覺等，及時發現患者潛在的問題，如血壓、血糖、體溫等，制定相應的護理措施。做好患者及家屬的心理護理患者年齡較大，身體狀況差，對知識認知比較膚淺，首先應做好家人的思想工作，講解疾病的轉歸及預后情況，配合醫療組、護理組共同保證患者的康復。

1.3.2認真做好術前常規準備（備皮、皮試）仔細檢查手術區域，對局部皮損、癤、癰及手術瘢痕、竇道應正確評估，及時發現皮膚潰瘍、足癬等感染灶，有活動性感染者告知醫生，不宜手術；術前1d先用溫水清潔皮膚，再用碘伏棉球擦拭消毒，用無菌巾包好待接；備皮及留置尿管應術前在手術室進行，剃凈手術區域的汗毛，再用碘伏消毒一遍。術前2d練習床上大小便等生活訓練。

1.4術后護理

1.4.1按骨科全麻準備患者的床位患者返回病房至床上搬動時，人力要足夠，動作要一致，保持患側髖關節外旋外展位，不要扭轉。全麻未醒的患者給予平臥位，頭偏向一側，床頭應抬高30°~40°。

1.4.2常規生命體征監護由于髖關節置換術創傷大，出血量多，且患者年齡大，身體耐受性差，易發生血容量不足，因此術后24h心電監護，密切觀察血壓、心率、呼吸及氧飽和度的變化，還應注意心肺功能、尿量的變化，同時檢測體內營養狀況（血紅蛋白、白蛋白、電解質），及時調整。補液中常規應用西米替丁0.6 qd。

1.4.3注意呼吸音髖關節置換術中，偶可致脂肪栓賽及骨水泥栓賽，故應密切觀察患者的雙肺呼吸音，及時發現肺部并發癥。

1.4.4觀察下肢感覺和運動狀況人工關節置換術患者多屬高齡，常合并多系統，多器官的生理性退變或器質性病變而使血液呈高凝狀態，患者術前多因髖關節病損，下肢活動明顯減少，甚至長期臥床，術后因傷口疼痛，麻醉反應也使下肢活動明顯受限，故患者術后易形成深靜脈血栓，全麻清醒后應立即觀察患者雙下肢的感覺和運動情況。如有嚴重活動障礙，如雙下肢麻木，疼痛難忍，立即告之醫生。

1.4.5嚴密觀察引流量術后傷口內放置負壓引流管，可將滲血引流出來，避免逆行感染。負壓引力要適宜，引流管應妥善固定，保持引流管的通暢，若發現傷口敷料有滲血，且引流量少，應考慮引流不暢，及時通知醫生打開傷口敷料檢查有無引流管折壓現象。

1.4.6術后患者的翻身問題關系到手術的成敗，必須引起每個醫護人員的重視。應軸位翻身至身體與床面呈45°的位置，兩腿間墊軟枕，防止患髖內收內旋。2h翻身1次，2人同時進行，須由護士操作。

1.4.7術后12~14d切口拆線 患者下床后，即可開始康復鍛煉，直至能自理活動。

2結果

12例（23.1%）術后發生并發癥，包括中樞神經系統（包括神志淡漠、譫妄、煩躁和腦梗塞等）6例，心血管系統3例，呼吸系統（肺炎，呼吸衰竭）1例，電解質紊亂1例，尿路感染1例，無褥瘡、患髖術后脫位發生。

3討論

隨著生活水平的提高，人的壽命越來越長，超過80歲的老年人越來越多。由于他們多存在骨質疏松和臟器功能衰退，簡單的骨折往往就造成殘廢甚至死亡，而股骨頸骨折是這部分人群好發的骨折之一。醫療設備和技術的進步為手術治療高齡股骨頸骨折患者提供了有利條件，避免了長期臥床帶來的并發癥，患者可以早期康復。另一方面，對臨床護士提出了更高的要求，如何安全有效地幫助醫生使這些高齡患者渡過圍手術期是一個難題[1，2]。根據我們的經驗，關鍵在于圍手術期的全身狀況評估和處理，主要包括臟器功能和營養狀況兩方面，術前、術后不同的時間段各有側重。

3.1術前側重對重要臟器功能的評估和監測。本組資料顯示并存癥中心腦血管疾病、糖尿病和慢性肺部疾病占47.6％（79/166）。術前還需注意全身有無感染灶，主要是尿路感染和褥瘡，及時匯報加以控制。術前營養狀況的評估也十分重要，一般要求血紅蛋白在100g/L以上，白蛋白在30g/L以上，電解質在正常范圍內?？傊谛g前配合醫生，把患者機體盡可能調整到最佳狀態。

3.2術后本組23.1％病例術后發生并發癥，比國內報道稍高。中樞神經系統功能改變是以意志障礙、顯著的興奮躁動，感知覺障礙為三聯征的一組器質性精神障礙癥狀群。其中本組研究表明在高齡老年髖部骨折術后中樞神經系統功能改變發生的普遍性，其發生率為11.5％。國外報道[3]術后急性精神紊亂發生率可達40.5％，楊玉燕等[4]報道高齡患者術后發生譫妄9例，發生率達22.5%。精神障礙多發生在術后2~5d，可能與高齡腦變性或退化性病、腦血管病、心肝肺腎等臟器疾病、內分泌病、代謝疾病、感染性疾病、水及電解質紊亂、術前已經存在的認知功能障礙、抑郁癥、低教育水平和術前精神過度緊張等有關，它與患者功能恢復和死亡率相關[5]。一旦出現精神異常表現應盡早排除腦血栓形成、 腦栓塞甚至腦出血等疾病，及時向醫生匯報，協助醫生及時處理，密切監護。

3.3術后一方面要密切觀察重要臟器功能（心、腦、肺），注意血壓、血糖變化，對胃腸道粘膜的保護也應予以關注。高齡患者術后多萎靡，納差，易發生低鈉低鉀血癥。我們常規術后第3d配合醫生檢測營養指標，因為低鈉低鉀會出現神志淡漠，腹漲不適，容易和術后的萎靡混淆，此時需及時了解電解質情況，及時糾正，否則出現電解質嚴重紊亂則很難糾正，且易引起其他系統紊亂[6]。還有高齡患者多伴有老年癡呆，無法配合醫療，無法真實反映體內不適，更需臨床護士多關心，并和家屬多交流。術后患肢的功能鍛煉也十分重要，術后3d即可鼓勵患髖在屈曲45°的范圍內做主動伸膝動作，既可以鍛煉股四頭肌，又可以預防下肢靜脈血栓形成。

高齡股骨頸骨折患者圍手術期處理的要點：①術前配合醫生評估和調整重要臟器功能和營養狀況。②術后協助醫生有針對性的指導患者康復鍛煉，及時反映各項檢測指標，幫助患者恢復。

參考文獻：

[1]李玲.高齡人工全髖關節置換術患者的圍手術期護理[J].中國醫藥導報，2008，33（5）：142-143.

[2]張延梅，史俊.高齡患者行人工全髖關節置換術的圍手術期護理[J].中國醫藥導報，2008，5（7）：123-124.

[3]Galanakis P， Bickel H， Gradinger R. Acute confusional state in the elderly following hip surgery: incidence， risk factors and complications[J].Int-J-Geriatr-Psychiatry， 2001， 16(4):349-55.

[4]楊玉燕，呂美聰，徐雅瓊.高齡患者髖關節置換術后譫妄的原因分析及護理對策[J].護理與康復，2009，8（1）：25-26.

[5]賀立新，蔣珍鳳，陳生英.高齡合并多器官慢性疾患人工髖關節置換患者圍手術期的心理分析及護理[J].中國老年學雜志，2008：28（2）：183-184.

[6]陳智芳，張敏.80歲以上超高齡股骨頸骨折患者全髖關節置換圍手術期護理[J].福州總醫院學報，2006，13（4）：232.編輯/孫杰