侵襲性NK細(xì)胞白血病兩例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

摘要：目的 提高對(duì)侵襲性NK細(xì)胞白血病（aggressive natural killer-leukemia， ANKL）的認(rèn)識(shí)。方法 報(bào)道兩例近期我院診斷的ANKL，并對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果 2例患者起病急，病情進(jìn)展迅速，免疫分型為NK細(xì)胞，符合ANKL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)化療反應(yīng)差，均在初次誘導(dǎo)緩解治療階段死亡。結(jié)論 ANKL是一種罕見的致命性惡性腫瘤，目前對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制及細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)及理想治療方案尚待進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：侵襲性NK細(xì)胞白血病；診斷；免疫分型

ANKL是一種預(yù)后很差的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床發(fā)病率低，病情進(jìn)展迅速，中位生存時(shí)間短，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有散發(fā)報(bào)道。現(xiàn)將我院近期收治的2例患者報(bào)道如下，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討該病的臨床特點(diǎn)及有效的治療方案。

1臨床資料

病例1，患者，男，39歲。因\"發(fā)熱10d，咳嗽6d，下肢浮腫2d\"入院，血常規(guī)：WBC 4.5×109/L，NC2.3×10^9/L，HB 87g/L，PLT 41×109/L；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓增生活躍，G=32.5%，E=10%，G/E=5.55；可見23％分類不明細(xì)胞，該類細(xì)胞大小不等，胞漿深藍(lán)，核染色質(zhì)偏粗，可見清晰巨大核仁，從形態(tài)上看與組織細(xì)胞及淋巴瘤細(xì)胞均有相似之處。涂片偶見噬血細(xì)胞。該類細(xì)胞組化染色：NAE和NBE染色：部分細(xì)胞弱陽(yáng)性； POX、AS-DCE染色和PAS染色：陰性。粒系增生尚活躍，以成熟粒細(xì)胞為主。紅系增生減低。成熟紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大。全片未見巨核細(xì)胞。血小板散在分布。流式細(xì)胞術(shù)分析：骨髓有核細(xì)胞中淋巴細(xì)胞約占61％，其中NK細(xì)胞約占73.1％，淋巴細(xì)胞表達(dá)CD2+ CD7-為83.2％，CD3-CD16+CD56+為73.1％，HLA-DR+為54.2％。T細(xì)胞亞群在正常范圍。染色體分析：正常核型（46，XY）。診斷：ANKL。予長(zhǎng)春新堿2mg d1，8，15；地塞米松9 mg d1-15；吡柔比星30 mg d1-3聯(lián)合化療。化療效果不佳，第20d加用環(huán)磷酰胺1g，出現(xiàn)高熱而無(wú)明確感染征象，消瘦，全血減少，肝功能損害，因經(jīng)濟(jì)原因第28d出院回家，后死亡。

病例2，患者，女，41歲，因\"反復(fù)發(fā)熱1月，頭暈、雙下肢乏力1w\"入院，血常規(guī)：WBC5.12×109/L，NC3.2×109/L，HB98g/L，PLT73×109/L；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：有核細(xì)胞增生減低，G=45%，E=10%，G/E=4.5；可見16%原始細(xì)胞，此類細(xì)胞大小似淋巴系細(xì)胞，核染色質(zhì)粗，核仁1-2個(gè)，形態(tài)上有些似原、幼淋巴細(xì)胞，易見涂抹細(xì)胞。POX染色陰性，粒系增生受抑，紅系增生受抑，單核細(xì)胞無(wú)特殊。CD56(+)/CD2(+)/TIA1(+)/穿孔素（+）/GrB(+)/CD99(+)/CD34部分（+）；EBER(+)，結(jié)合免疫組化結(jié)果，組織改變符合ANKL。流式細(xì)胞術(shù)分析：骨髓有一群細(xì)胞占有核細(xì)胞24.3%，其表達(dá)CD2+為82.5%，CD38+為95%，CD56+為85.5%。染色體分析：43（X，-X）-3，-15，4q-，inv(12)。診斷：ANKL。予VTLP方案化療\"THP 30mg d1-3 +VCR 2mg d1，8，15，22 +DXM 10mg d1-28逐漸減量+L-ASP1萬(wàn)U d19-28\"。門冬酰胺酶使用第4d因感染家屬拒絕進(jìn)一步使用，化療第26d摔倒后出現(xiàn)幕上腦積水，加強(qiáng)脫水治療仍有高熱伴神志不清。于化療第28d死亡。

2討論

ANKL又稱NK細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病，1990年Immamura等首次提出ANKL[1]。一般發(fā)病年齡小于40歲，以發(fā)熱、肝脾腫大和淋巴結(jié)腫大常見。病程進(jìn)展迅速，預(yù)后差，總生存期2個(gè)月。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)ANKL尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]：①常有發(fā)熱及肝、脾、淋巴結(jié)腫大；②中性粒細(xì)胞減低、貧血和血小板減少，外周血淋巴細(xì)胞增多，多為大顆粒淋巴細(xì)胞，但大顆粒淋巴細(xì)胞不是診斷的必要條件；③骨髓穿刺和病理活檢可見大顆粒淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；④免疫表型為CD2+、表面CD3-、胞質(zhì)CD3+、CD16+、CD56+和CD57-，無(wú)TCR重排；⑤EB病毒抗體陽(yáng)性，或原位雜交顯示大顆粒淋巴細(xì)胞中可見EB病毒mRNA；⑥沒(méi)有特異染色體異常，del(6)(q21q25)是較多見的核型異常。⑦排除其他反應(yīng)性大顆粒淋巴細(xì)胞增多癥。

目前ANKL以化療為主，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，多數(shù)采用以蒽環(huán)類、烷化劑、長(zhǎng)春堿類和糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，包括CHOP和DVLP等方案。但療效很不理想，許多患者在化療后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)死亡。本文病例2加用左旋門冬酰胺酶似乎有一定效果。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道中位生存期為58d，本文2例患者均在1個(gè)月內(nèi)死亡。

總之，ANKL是一種罕見的致命性惡性腫瘤，目前對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制及細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)及理想治療方案尚待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.Pathology and genetics of tumors of haemathpoietic and lymphoid tissues[M].Lyon:IARC Press，2001.

[2]上海市中美白血病協(xié)作課題組.侵襲性NK細(xì)胞白血病的臨床研究--附九例報(bào)告[J].中華血液學(xué)雜志，2006，27(2):116-119.編輯/王海靜