膝關節骨折48例手術治療與療效

摘要：探討膝關節骨折的手術治療方法與療效。對48例經手術治療的膝關節骨折病例進行回顧性分析。其中男40例，女8例。膝部損傷：膝關節韌帶（內側副韌帶、前交叉韌帶、后交叉韌帶）、膝關節半月板損傷、脛骨平臺骨折。在隨訪的7~10個月中，按hss評分標準：優31例；良12例；可4例；差1例。解剖復位，并且采用堅強的內固定，修復損傷韌帶，維護關節完整結構，盡快恢復關節功能鍛煉。

關鍵詞：膝關節骨折損傷；手術；內固定；早期功能鍛煉

關節鏡下檢查膝關節骨折是臨床上較常見的一類骨折，約占關節內骨折的2.3%[1]，若不能及時處理和修復，后期將產生關節的不穩定性創傷性骨關節炎，從而不同程度的影響患者的生活質量。治療膝關節骨折的關鍵在于術中保持膝關節的穩定性及術后最大限度的膝關節功能恢復。我們自2003年~2008年9月經手術治療54例，其中48例獲得隨訪并取得較為滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料本組48例中，男40例，女8例；年齡13~63歲，平均38歲；致傷原因車禍10例，摔傷30例，砸傷8例，股骨髁間骨折9例，伴前后交叉韌帶斷裂1例，a型分類：b型3例，c型6例；交叉韌帶損傷8例：前交叉韌帶損傷5例，后交叉韌帶損傷3例；內側副韌帶破裂5例；半月板部分破裂8例；脛骨平臺骨折18例，schatzker分類：I型5例，II型5例，III型4例，IV型2例，V型1例，VI型1例。

1.2方法股骨髁間骨折，b型骨折復位后用松質骨釘固定，c型髁鋼板固定，并對骨質損傷者，植骨再內固定；股骨髁間骨折伴前后交叉韌帶斷裂，常規急診清創修復前后交叉韌帶，采用L型鋼板復合骨圓針交叉內固定；前交叉韌帶損傷者，在脛骨結節內側和內髁關節面之間鉆孔，再用鋼絲縫扎固定；后交叉韌帶損傷者，從膝后入路，用松質骨釘固定大骨塊，鋼絲縫合固定銷骨塊；內側副韌帶破裂者，取膝內側切口，在髁上撕脫，用粗絲線從骨槽縫合固定，中部斷裂后斷端吻合；半月板損傷者，邊緣穩定可采取保守治療，邊緣分離者，可在關節鏡下局部切除或者縫合修復；脛骨平臺骨折者 平臺骨折的關節面塌陷>2mm，側向移位>5mm;合并有膝關節韌帶損傷及有膝內翻或膝外翻>5°.I、II型用枚松質骨釘固定，III-VI型用鋼板結合螺釘固定，若雙髁骨折用雙側鋼板；若骨質缺損，植骨固定，可選用大骨塊或移位大骨塊，克氏針臨時固定，盡可能修復力線，使關節面平整，再進一步使用鋼板固定。

1.3術后處理密切觀察病情變化，及時更換滲血、滲液的敷料，保持其干燥性，并觀察滲出液的顏色、質、量。在1~2d后，確定無滲血或者滲出液即可拔出敷料。3w后可在支具的輔助下進行適當的鍛煉，活動范圍視情況而逐漸增大。

2結果

本組48例均獲得隨訪，隨訪時間7~10個月，平均8個月，骨折愈合時間為8~16w，按hss評分標準：優31例；良12例；可4例；差1例；優良率89.6％，多數患者恢復后基本能滿足生活需要。其中1例股骨髁間骨折伴前后交叉韌帶斷裂骨折不愈合，4例發生淺層感染，有組織壞死，經換藥等處理后二期愈合，沒有影響骨折的愈合。

3討論

3．1膝關節骨折涉及關節內結構和軟骨的骨折，是最復雜的關節。隨著外力的性質、方向和大小的不同，骨折塊都會產生一定程度的位移或者移位，即使只是脫位也可以對骨、軟骨、韌帶等組織結構發生損傷。如果沒有及時診斷和修復，一定會影響膝關節的穩定，導致后期產生創傷關節炎，功能障礙[2]。1例療效差的患者系嚴重骨折，軟組織挫傷，韌帶破裂，從而術后進行功能鍛煉較晚，局部有疼痛而且活動性小。說明損傷嚴重程度、正常形態恢復程度與功能恢復有密切的關系[3]。如果是皮膚組織受到嚴重損傷，便不應該采取堅強內固定，完美要求解剖復位，從而破壞血運，影響術后的愈合。同時，嚴重的骨折可以間接復位，以有效的恢復力線和關節面，維護軟組織的正常血運[4]。

3．2如果膝關節損傷，伴有多處組織腫脹或者韌帶、半月板損傷時，必要的影像學輔助檢查是輔助診斷的重要的措施之一。如X線是關節骨折和損傷的診斷基礎；CT可以立體觀察關節內骨折形態特點，尤其是負重關節面的損傷面積范圍，移位的程度的重要檢查方法，以評價關節骨性的穩定情況；MRI評估膝關節的韌帶、半月板損傷的準確率可達90%[5]。故我認為術前抬X線、CT掃描或者MRI檢查具有重要意義。

3．3對于開放性關節骨折，在一期手術清創和內固定應該同時完成，有助于關節功能的早期鍛煉，盡可能的在最大限度中恢復關節的功能。本組病例在術中及時使用廣譜抗生素，以至于在大部分的患者術后手術創面避免出現感染起到預防作用。若術后手術創面出現嚴重的術后感染，經二期清創時，采取置管持續使用抗生素沖洗感染病灶，即可得到有效的控制。

3．4根據在術后的活動，膝關節的損傷，產生血腫和滲液，制動而導致粘連，僵直硬化的情況下，以防固定物或者修復組織產生角度移位，一般在X片見骨痂后可進行負重功能鍛煉。非負重功能鍛煉是治療的重要首選措施，有利于粗糙關節面的重新塑造與修復。

參考文獻：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M]．第2版．北京：人民醫軍出版社，1999：743.

[2]王亦璁.骨與關節損傷[M]．第3版.北京：人民衛生出版社，2001：1022-1109.

[3]黃河等.脛骨平臺骨折關節脫位治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，28:8.

[4]張鐵良.膝關節骨折[J].中華骨科雜志，2004，24(1)：61.

[5]榮國威，翟桂華，劉等，譯.骨科內固定學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，1995：415.

編輯/孫杰