肺血減少性先心病患者肺血管發育評估方法比較

摘要：目的對于肺血減少性先天性心臟病患者，使用三種不同方法測量肺血管直徑，比較三種測量方法準確性，為術前評估病情提供可靠依據。方法隨機選擇34例肺血減少性先天性心臟病患者，分別通過超聲心動圖、256層CT心血管造影、術中探查等方式，測量其肺血管直徑（主肺動脈，左、右肺動脈第一分支前血管直徑），將三組測量結果進行比較，并進行相關性分析。結果三組數據間差異存在顯著性，F=6.252，P=0.002。CT測量結果與超聲心動圖測量結果差異存在顯著性P=0.005，術中測量與超聲心動圖測量組差異存在顯著性P=0.001，CT測量組與術中測量組差異無顯著性P=0.675。將測量結果進行pearson 相關性分析，CT測量組與術中測量組相關系數R=0.891，P＜0.001。超聲心動圖測量組與術中測量組相關系數R=0.784，P＜0.001。結論對肺血減少性先天性心臟病患者肺血管直徑的測量，CT與彩超測量結果存在差異。以術中測量結果為標準，CT測量的準確性高于超聲心動圖。

關鍵詞：256層CT血管成像；肺血減少性先心病；超聲心動圖

部分肺血減少性先天性心臟病患者由于長期肺血流減少容易出現肺血管及其分支發育不良，如進行根治手術，則大量血液進入發育不良的末梢肺血管，使肺血管壓力增加、滲出增多，嚴重者導致肺水腫、心衰甚至死亡。因此術前正確評價肺血管的發育情況，對選擇手術治療方式尤其重要。目前較傾向于采用一種標準化肺血管截面積測量方法，nakata指數來評估肺血管發育情況，即將左肺動脈，右肺動脈第一分支處血管截面積相加并除以體表面積。通常認為nakata指數>150 mm2/m2行一期根治手術，術后出現肺水腫、低心排等并發癥及死亡率最低[1]。過去許多作者使用不同的方法評估肺血管直徑，包括MRI、右心導管心血管造影、心臟彩超等[2-3]，其結果顯示各有特點。近來256層CT血管造影作為一種新的檢查手段，正越來越廣泛的應用臨床，其作為評估肺血管發育的研究國內外尚無報道。本文通過將心臟彩超及256層CT血管造影測量與手術中實際對肺血管測量結果進行比較，評價其差異性及相關性，探討兩種方法的優越性。

1資料與方法

1.1一般資料 收集鄭州市第七人民醫院心外科2011年6月~2012年12月收治的34例肺血減少先天性心臟病患者其中法洛四聯癥30例，肺動脈閉鎖4例，男28例，女6例，年齡1~3歲，體重（11.5±5.02）Kg。所有患兒術前均做超聲心動圖及256層CT血管造影。所有患者均手術，其中一期根治手術25例，姑息手術9例，死亡2例，其余患者均正常出院。

1.2方法 收集肺血減少性先天性心臟病患者256層CT血管造影圖像及超聲心動圖圖像，用計算機測量系統測量主肺動脈直徑，及左、右肺動脈第一分支處血管直徑。由于左、右肺動脈近端血管在手術過程中可以在直視下進行加寬，測量意義不大，故測遠端近分叉處血管直徑。

超聲心動圖測量：測量左、右肺動脈近端(大動脈短軸切面) ，右肺動脈遠端(胸骨上窩右肺動脈長軸切面) ，左肺動脈遠端(高位大動脈短軸切面)，超聲測量儀測量左右肺動脈遠端（第一分支處）肺血管直徑。

256層CT血管造影:使用飛利浦256層極速CT，經靜脈注射碘帕醇后行CT掃描，用計算機輔助測量系統測量主肺動脈直徑，及左、右肺動脈第一分支處血管直徑。

術中測量：常規開胸建立體外循環，阻斷升主動脈后，切開右室流出道，使用探子測量主肺動脈及左、右肺動脈直徑。

1.3統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件包進行單因素方差分析，多重比較，以及直線相關分析等。

2結果

2.1方差分析 將主肺動脈、左肺動脈及右肺動脈256層CT血管成像測量數據歸為：CT測量組。將主肺動脈、左肺動脈及右肺動脈的術中測量數據歸為：術中測量組。將主肺動脈、左肺動脈及右肺動脈彩超測量值歸為：彩超測量組。行單因素方差分析，見表1。

2.2兩兩比較 采用LSD法行兩兩比較，結果顯示CT測量組與彩超測量組差異存在顯著性P=0.005，彩超測量組與術中測量組差異存在顯著性P=0.001，CT測量組與彩超測量組差異無顯著性P=0.675。

2.3相關性分析 采用pearson 相關性分析，CT測量組與術中測量組相關系數R=0.891，P＜0.001。彩超測量組與術中測量組相關系數R=0.784，P＜0.001，結果說明256層CT血管造影與彩超的測量結果及術中實際測量均存在高度相關性，256層CT血管造影測量與術中測量結果的相關性高于彩超。256層CT血管造影是更加準確的評估肺血管發育的方法。

3討論

對于肺血減少性先天性心臟病患者，盡早建立從右心室到肺動脈的前向性肺循環是治療的總原則，術前明確肺動脈發育情況是決定治療方案的關鍵，對于肺血管發育差的患者，需要先進行姑息手術，增加肺血流量，促進肺血管發育，待肺血管發育成熟后再行根治手術。如果錯誤估計肺血管發育情況而行根治術，手術后會出現肺血過多、灌注肺、右心衰竭等嚴重并發癥，死亡率極高。因此術前評估肺血管發育情況具有重要意義。

256層CT血管造影作為一種無創的檢查方法，其成像迅速，并可建立三維圖像，正越來越多的應用于臨床。本文收集了我科2011年4月~2012年10月間術前行256層CT血管造影及心臟彩超檢查的肺血減少性先天性心臟病患者的檢查數據，將CT與彩超兩種測量方法的測量結果與術中實際測量結果比較，評估兩種測量方法的優越性。結果顯示256層CT血管造影測量的結果與術中測量結果的相關系數R=0.891，優于彩超結果R=0.784。超聲心動圖的測量結果（8.26±4.28）比術中測量結果（10.26±4.29）明顯小，CT測量結果（10.01±4.29）與術中測量結果最接近。其中左肺動脈（6.69±4.11）與術中結果（9.72±4.1）大約低估約31%，這可能是由于超聲測量時未切到肺動脈最大切面，特別是在短軸切面或與血管成斜面時。在Huhta等的一項研究中65例伴有室間隔缺損的肺動脈閉鎖的患者在心臟彩超檢查中55例患者能夠觀察到右肺動脈、僅15例能夠觀察到左肺動脈。另外不少文獻已證明左、右肺動脈的上下徑并不等于前后徑。胸骨上窩切面測量的是左、右肺動脈的上下徑，胸骨旁切面測量的是左、右肺動脈的前后徑，而CT血管造影與胸骨上窩切面一樣測量的是左、右肺動脈的上下徑，因此胸骨上窩切面測量值更接近CT血管造影。

CT心血管造影通過注入造影劑對肺血管進行快速掃描，密度分辨率高，少量造影劑進入肺動脈即可顯影，即使對肺動脈閉鎖患兒造影劑也可通過側枝血管供應。同時CT采用容積掃描方式采集數據，加上其強大的圖像后處理功能，可以進行多角度的多種方法重建，有利于肺動脈的精確顯示及測量。但是CT只能提供靜止的影像，不能獲得血流動力學資料。當肺血管起始段狹窄或者肺動脈壁柔軟時，可造成肺血管充盈不足CT測量結果小于術中測量等。

綜上所述，心臟彩超評估肺血管發育時應采取各種角度測量其最大內徑，特別對于左肺動脈的測量應采用胸骨上窩切面取其最大值以提高準確性。256層CT血管造影對肺血減少型先天性心臟病肺血管發育診斷上的高度符合率，在評估解剖結構上的高度準確性，受外界影響小，可重復性強等，具有較高的臨床應用價值，但其不能提供血流動力學資料，需要與心臟彩超互補為臨床提供更多準確的信息。

參考文獻：

[1]Xiaotingting ，Chenshu bao ，chenkun et al.Noninvasive evaluation of pulmonary vascular development in congenital heart disease with decreased pulmonary blood flow[J].Chin J Med Imaging Technol ，2007，23:6.

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[3]Hayes AM， Baker EJ， Parsons J， et al. Evaluation of pulmonary artery anatomy using magnetic resonance: rhea importance of multiplanar and oblique imaging [J].Peditr Cordial， 1994，15(1):8-13.編輯/張燕